異丙腎上腺素與阿托品在食管心房調搏中誘發心動過速效果觀察

吳 蕊，閆 菲，呂亞峰，高 玲，王 玨，吳金濤

(阜外華中心血管病醫院 河南省人民醫院心臟中心，河南 鄭州 450000)

陣發性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)是臨床較常見的一種心律失常，因其具有突發突止的臨床特點，常規心電圖很難捕捉到，容易誤診或漏診[1]。明確PSVT的類型有賴于心臟電生理檢查[2]，而經食管心房調搏(transesophageal atrial pacing，TEAP)作為一項安全、無創的心臟電生理檢查在臨床上應用廣泛，對誘發、終止及診斷心動過速類型有重要參考價值[3-4]。阜外華中心血管病醫院自開展此項檢查以來，不明原因陣發性心悸、心慌等癥狀患者的檢診率明顯提高。近年來，藥物的應用使TEAP誘發PSVT比率顯著增加[5]。本研究選擇420例疑似PSVT患者行TEAP檢查，分別應用阿托品和異丙腎上腺素對患者進行誘發，對二者誘發結果的差異進行分析與總結；現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2017年12月阜外華中心血管病醫院就診的疑似PSVT而常規心電圖檢查正常的420例患者為研究對象，并排除甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤、心肌梗死、不穩定型心絞痛、糖尿病、高血壓病以及該檢查指南中明確禁忌的相關疾病。根據誘發藥物將患者分為2組：異丙腎上腺素組240例，男147例，女93例，年齡8～72(39.0±15.1)歲；阿托品組180例，男95例，女85例，年齡11～69(41.5±13.4)歲；2組患者的性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查設備DF-5A型心臟電生理刺激儀及同步12導聯心電圖工作站系統(蘇州市東方電子儀器廠)，電極導管為5F四極導管。

1.3 TEAP檢查方法參照《食管心臟電生理檢查標準化操作建議》[6]進行操作。檢查前2組患者均停用抗心律失常及影響心臟不應期或心率的藥物至少5個半衰期。

采集患者靜息平臥位常規十二導聯心電圖，并全程在心電監護下行TEAP操作，心電圖記錄速度25 mm·s-1。TEAP檢查方法：經口腔或鼻腔插入食管電極，根據P波形態確定最佳位置并固定。以高于患者自身心率10～20次·min-1確定起搏頻率，行S1S1分級遞增刺激，調整起搏電壓，直至每個脈沖后有相應的起搏心房波作為實際起搏電壓。用S1S1分級遞增刺激測定竇房結恢復時間、房室結文氏阻滯點、2：1阻滯點。行S1S2程控刺激檢測心臟各部位不應期[6-8]。

基礎常規檢查未能誘發PSVT時，在排除藥物使用禁忌證情況下，分別對患者采用不同藥物進行誘發。異丙腎上腺素組患者給予鹽酸異丙腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021344)1 mg(加入50 g·L-1葡萄糖500 mL，糖尿病患者加入生理鹽水500 mL)，靜脈滴注，受檢者心率控制在120～140 次·min-1或較用藥前提高30%～50%(不超過160 次·min-1)，而后行TEAP，刺激方式同前；阿托品組患者給予阿托品(遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41021257)0.04 mg·kg-1(最大劑量不超過2 mg)，靜脈注射，而后行TEAP，刺激方式同前。通過竇性心率提高率觀察藥物起效程度。竇性心率提高率=(用藥后竇性心率-用藥前竇性心率)/用藥前竇性心率。

1.4 TEAP誘發PSVT的判斷標準以誘發出各類折返性心動過速(均經電生理檢查證實)且持續時間>30 s為陽性。隨后采用超速抑制法終止心動過速，且上述發作、終止的重復性強。自律性房性心動過速、心房顫動、心房撲動不計入陽性例數。剔除頻發房性期前收縮、室性期前收縮時影響有效起搏及數據測量的病例。參照文獻[1-2]標準進行PSVT分類。

1.5 觀察指標觀察2組患者的誘發成功率、誘發方式及誘發PSVT的類型。

1.6 統計學處理應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者PSVT誘發成功率比較異丙腎上腺素組患者中，基礎TEAP誘發PSVT 55例(22.92%，55/240)，未誘發者使用異丙腎上腺素后誘發成功101例(54.59%，101/185)；阿托品組患者中，基礎TEAP誘發PSVT 42例(23.33%，42/180)，未誘發者使用阿托品后誘發成功61例(44.20%，61/138)。用藥后，異丙腎上腺素組患者PSVT誘發成功率顯著高于阿托品組，差異有統計學意義(χ2=10.230，P<0.05)。

2.2 2組患者誘發方式比較異丙腎上腺素組101例患者中，S1S1和S1S2誘發例數分別為64例(63.37%)和37例(36.63%)；阿托品組61例患者中，S1S1和S1S2誘發例數分別為38例(62.30%)和23例(37.70%)。2組患者S1S1和S1S2誘發例數比較差異均無統計學意義(χ2=0.256、1.047，P>0.05)。2組患者采用S1S1誘發例數顯著高于S1S2誘發例數，差異有統計學意義(χ2=7.377、8.619，P<0.05)。

2.3 2組患者誘發PSVT類型比較結果見表1和表2。異丙腎上腺素組患者慢快型房室結折返性心動過速(slow-fast atrioventricular nodal reentrant tachycardia，S-F AVNRT)及室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)的誘發率高于阿托品組，房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)及房性心動過速(atrial tachycardia，AT)誘發率低于阿托品組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

進一步對AVRT亞型進行分析發現，異丙腎上腺素組患者中右側旁路參與的房室折返性心動過速(orthodromic arioventricul reentrant tachycardia from right bypass，OAVRT-R)誘發率高于阿托品組、左側旁路參與的房室折返性心動過速(orthodromic arioventricul reentrant tachycardia from left bypass，OAVRT-L)誘發率低于阿托品組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患者逆向型房室折返性心動過速(antidromic arioventricul reentrant tachycardia，A-AVRT)誘發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者誘發PSVT類型的比較

表2 2組患者誘發AVRT亞型的比較

3 討論

PSVT多由折返機制引起，發生折返的條件是解剖或功能上相分離的2條傳導路徑，一條路徑有單向阻滯，另一路徑有足夠程度傳導延遲，使激動折回時前方的組織已恢復應激性，從而構成折返，引起折返性心動過速。TEAP是一項安全、無創、有效的心臟電生理檢查技術，但常規誘發心動過速成功率較低。因此，在TEAP中應用改變心臟傳導性及不應期的藥物，有效建立折返環，從而提高誘發心動過速的成功率[8]。

異丙腎上腺素是β1受體激動劑，對心臟有正性頻率、正性傳導和正性肌力作用。即通過擬交感神經作用顯著提高竇房結的興奮性，縮短快、慢徑路及旁路不應期，改變房室結的傳導性，從而提高心動過速的誘發率。阿托品為M受體阻滯劑，主要通過解除迷走神經對房室傳導系統的抑制作用而縮短快慢徑路及房室結的不應期[9]。二者誘發心動過速的機制相似但有差別，目的是創造折返的三要素，從而提高心動過速的誘發成功率。

本文通過觀察2種藥物在TEAP檢查中誘發患者心動過速的差異，分析各種折返性心動過速可能存在的機制。異丙腎上腺素組與阿托品組患者PSVT的基礎誘發率分別為22.92%、23.33%，用藥后2組患者的PSVT誘發率分別為54.59%和44.20%，用藥后分別使誘發率提高了31.67%和20.87%，說明2種藥物均可提高PSVT誘發率，但異丙腎上腺素誘發效果更好。進一步對2組患者的誘發方式進行比較發現，2組患者采用S1S1及S1S2誘發的比例比較差異均無統計學意義，但組內比較，2組患者采用S1S1誘發比例均顯著高于S1S2誘發比例。這可能與選擇的樣本差異、2組藥物的給藥方式、藥效特性及患者配合程度等因素有關。另外，S1S1誘發點多位于文氏點，此時誘發的條件為人工創建一條通路發生阻滯，而S1S2法由于步長-10 ms的使用使得逐漸進入單向阻滯的條件受限。

本研究還發現，2種藥物誘發的心動過速類型不同，異丙腎上腺素組患者S-F AVNRT、VT的誘發率高于阿托品組，而AVRT、AT誘發率低于阿托品組。進一步對誘發的AVRT亞型進行分析發現，異丙腎上腺素組患者中OAVRT-R誘發率高于阿托品組，OAVRT-L誘發率低于阿托品組；與國內相關研究結果一致[10]。異丙腎上腺素誘發較少見類型的心動過速OAVRT-R、A-AVRT及VT的比例較高，而阿托品誘發AT比例較高，此差異可能與2種藥物作用機制有關。臨床部分心慌待查的患者會使用不同類型的β受體阻滯劑，引起β1-腎上腺素能受體(adrenenrgic receptor，AR)密度顯著增加。雖然入組患者在醫生的指導下停藥5個半衰期，但藥物引起的受體増敏效應仍舊存在，此效應導致異丙腎上腺素更易發揮其誘發心動過速的作用；但是，其受β受體阻滯劑受體增敏效應的影響程度如何有待于進一步研究。心臟接受交感、迷走神經雙重支配。外源性兒茶酚胺類藥物作用于心肌膜上的AR發揮擬交感作用，心迷走神經末梢釋放乙酞膽堿，作用于心肌細胞膜的毒覃堿型受體而發揮作用。交感神經支配心臟的各個部分，迷走神經在心房肌M受體分布明顯多于心室肌。因此，擬交感作用的異丙腎上腺素作用范圍更為廣泛，誘發的心動過速類型也更廣泛；而M受體阻滯劑阿托品更易在心房肌發揮作用而誘發房性心動過速。另外，阿托品組患者誘發L-AVRT比例高于異丙腎上腺素組，推測可能是由于食管心房調搏術起搏的部位為左側心房，在阿托品的影響下左側心房起搏更易影響左側心房電活動穩定性，兩者的共同作用使左側心房參與的房室折返性心動過速更易被誘發。

綜上所述，阿托品與異丙腎上腺素應用于TEAP中均能明顯提高心動過速的誘發率，但在誘發方式、誘發心動過速類型上存在一定的差異。這為臨床上進行該項檢查時選擇誘發藥物提供了參考依據。