影響CAD/CAM高嵌體試戴效果的回顧性分析

周 鴻，劉宗響，王鵬來，袁長永，李晶珊，劉藝*

（1.徐州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院數(shù)字化中心，江蘇 徐州，221002；2.徐州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，江蘇 徐州，221002；3.徐州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院種植中心，江蘇 徐州，221002）

根管治療后的牙齒，牙體組織由于缺乏營養(yǎng)變脆，抗力下降，容易發(fā)生折裂，對于患牙的修復，傳統(tǒng)的方法通常為樁核冠或全冠修復，但近些年研究發(fā)現(xiàn)根管固位樁會增加根折的風險，全冠修復則需要磨除大量的牙體組織，還會產(chǎn)生繼發(fā)齲、牙齦炎、牙齦退縮等并發(fā)癥[1-3]。隨著口腔數(shù)字化技術的發(fā)展與新型材料的出現(xiàn)，以及“微創(chuàng)”和“循序漸進”進行修復的原則得到臨床醫(yī)生的認可，臨床醫(yī)生根據(jù)牙列咬合受力情況和剩余牙體組織情況，優(yōu)先選擇保留更多牙體組織、不易造成牙體折裂且便于再治療的方案[4-6]。CAD/CAM椅旁系統(tǒng)因可以在椅旁一次性完成各種牙體預備形態(tài)精密適合的修復體的設計與制作受到越來越多臨床醫(yī)生的關注，目前國內(nèi)外對于CAD/CAM椅旁系統(tǒng)的研究多集中在全冠的邊緣性、咬合面形態(tài)的精確性上以及后期臨床效果，對于鄰面接觸區(qū)設計及試戴效果上研究很少，本文對影響CAD/CAM系統(tǒng)制作的下頜第一磨牙高嵌體試戴效果進行回顧性分析，旨在為高嵌體鄰面設計及遠期臨床效果提供依據(jù)和指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月-2019年1月于徐州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科完成下頜第一磨牙根管治療需做高嵌體92名患者（92顆高嵌體），其中分為試戴時就位順利組（46顆高嵌體）以及就位困難組（需磨除部分鄰面瓷體才可就位，46顆高嵌體），其中男性46名，女性46名，年齡35歲-55歲，平均年齡43.5歲。患者相關信息見表1。

表1 嵌體分布表（n)

納入標準：①符合嵌體制作的適應癥。②對牙合牙及鄰牙均存在，咬合關系良好，對牙合無伸長，鄰牙無傾斜。③近中面或遠中面至少有一個鄰接區(qū)破壞。④牙齦狀態(tài)良好，余留牙體組織在齦緣之上。⑤修復體試戴可就位。

排除標準：①對牙合牙鄰牙不存在，或?qū)ρ篮涎兰班徰谰嬖冢Ш详P系差，對牙合伸長，鄰牙傾斜。②余留牙體鄰接區(qū)存在。③余留牙體組織在齦緣以下，在備牙時切除部分牙齦組織。④修復體試戴不成功，需要重做。

1.2 CEREC嵌體制作過程

所有嵌體均由CEREC 椅旁CAD/CAM系統(tǒng)（CEREC AC D3492，德國）進行制作，所有的操作步驟均由同一位經(jīng)驗豐富的技師完成。流程為：①利用CEREC自帶真彩口掃設備對患者進行口腔掃描，采集鄰牙、對頜牙的光學模型。②將生成3D模型擺放在中心軸，缺損處繪畫邊緣線，設置就位道，生成修復體，技師根據(jù)對牙合牙及鄰牙調(diào)整修復體牙合面形態(tài)與鄰面接觸，再次生成修復體。SW4.4.4系統(tǒng)下修復體生成時的參數(shù)為：間隙80μm；咬合面研磨補償-150μm；鄰面接觸力度75μm；動態(tài)接觸力度-100μm。③修復體信息傳輸至研磨設備，對瓷塊進行研磨、拋光、上釉。

圖1 鄰面不同的顏色代表修復體嵌入鄰牙的水平深度。紅色：＞100μm，黃色：50-100μm，綠色：0-50μm。Figure 1 The different colors on the adjacent surfaces represent horizontal depth to which the prosthesis is embedded. Red: ＞100μm, Yellow: 50-100μm, Green:0-50μm。

1.3 CAD/CAM嵌體試戴

嵌體制作完成后由臨床醫(yī)師對其進行口內(nèi)試戴。試戴過程中嵌體加壓可順利就位為就位順利，需要磨除修復體部分鄰面瓷體才能就位的為就位困難。

1.4 CEREC CAD系統(tǒng)中生成的修復體鄰面接觸區(qū)二維圖像的獲取

在CEREC系統(tǒng)SW4.4.4軟件下調(diào)取網(wǎng)格掃描模式，手動調(diào)整修復體3D模型，使鄰面圖像面對筆者，右上方出現(xiàn)的第一個牙尖固定在H點，利用Screenpresso軟件截取圖像，保存至電腦。

圖2 確定截取平面參考點Figure 2 The intercept plane reference point

1.5 觀察指標

修復體鄰面接觸區(qū)二維圖像黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比。

將獲取的修復體鄰面接觸區(qū)圖像導入Image J軟件中，畫出接觸力度為黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的范圍，通過Analyze-Measure-Area，得出黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積。每項指標測量3次并取平均值作為最終數(shù)據(jù)。

圖3 黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的范圍Figure 3 Yellow and green area

1.6 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS16.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩組數(shù)據(jù)之間用獨立樣本T檢驗；相關性檢驗采用pearson檢驗方法，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

CEREC CAD系統(tǒng)生成修復體鄰面接觸區(qū)二維圖像中黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比在近中面為：0.0378±0.0261,遠中面為：0.0303±0.025，P＞0.05，兩者差異沒有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 近遠中面黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比的比較

試戴順利組高嵌體在CEREC CAD系統(tǒng)生成的修復體鄰面接觸區(qū)黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比為：0.0234±0.013，試戴困難組為：0.165±0.023；P＜0.05，兩者差異具有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組修復體鄰面接觸區(qū)黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比的比較

高嵌體嵌體試戴時就位難易程度與CEREC CAD系統(tǒng)生成的修復體鄰面接觸區(qū)黃色區(qū)域及綠色區(qū)域面積比呈正相關，R=0.716，P＜0.05，見表4。

表4 試戴難易程度與黃色區(qū)域及綠色區(qū)域面積比的相關性分析

3 討 論

相鄰兩顆牙齒的鄰面接觸區(qū)是指同牙弓內(nèi)相鄰牙的連續(xù)磨耗面，也被稱之為接觸區(qū)域，CEREC CAD系統(tǒng)中用接觸力度來表示，即修復體能夠嵌入鄰牙的深度，電腦上可呈現(xiàn)為不同顏色分布，例如紅色表示嵌入深度大于100μm，黃色表示嵌入深度在50-100μm，綠色表示嵌入深度在0-50μm[7,8]。技師根據(jù)廠家的指導認為當出現(xiàn)紅色區(qū)域時，試戴時修復體不能就位。本實驗將生成的3D修復體鄰面接觸區(qū)以二維圖像的形式獲取，設定鄰面接觸區(qū)的檢測指標為，黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比值，比值越大說明黃色區(qū)域變大或者綠色區(qū)域變小，即修復體的鄰面接觸區(qū)嵌入鄰牙的范圍擴大，實驗結(jié)果顯示修復體鄰面接觸區(qū)黃色區(qū)域與綠色區(qū)域面積比值在就位順利組中為：0.0234±0.013，就位困難組為：0.165±0.023，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，表明黃色區(qū)域越大嵌體試戴就位越困難。在臨床設計過程中，雖然廠家建議鄰接力度調(diào)至75μm，在生物再造模式下生成的修復體鄰面往往會出現(xiàn)不同顏色區(qū)域，此時需要技師手動微調(diào)，根據(jù)上述結(jié)果，技師在調(diào)節(jié)過程中應該注意黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的范圍。

研究發(fā)現(xiàn)天然牙列中鄰面接觸區(qū)隨著年齡、牙齒排列、擁擠度、咀嚼力不斷發(fā)生變化，牙齒之間產(chǎn)生磨耗移位，鄰面接觸形態(tài)常常由點接觸成為面接觸[9.10]。本研究中發(fā)現(xiàn)嵌體試戴時就位情況與患者的性別、年齡并無相關性，這可能與樣本數(shù)量少有關，但與設計時黃色區(qū)域與綠色區(qū)域的面積比呈正相關，說明本研究檢測指標在一定程度上反映了天然牙列中接觸強度。D?rfer學者[11]發(fā)現(xiàn)，第二前磨牙與第一磨牙之間的鄰面接觸區(qū)強度最大，并且后牙區(qū)鄰面接觸區(qū)強度大于前牙區(qū)，而我們的結(jié)果顯示修復體鄰面接觸區(qū)黃色區(qū)域與綠色區(qū)域面積比值在近中面與遠中面沒有顯著性差異，反映本研究檢測指標與天然牙列中接觸強度還是有一定區(qū)別。

嵌體鄰接關系恢復不良是修復后引起食物嵌塞的主要原因，食物嵌塞不僅造成患者不適，還會加重齲齒、牙周病的發(fā)生風險[12-14]。孫雪丹對50顆嵌體一年之后進行臨床效果評價，采用改良USPHS修訂指標檢查，發(fā)現(xiàn)在鄰面接觸方面，有1例（4%）出現(xiàn)鄰面嚴重食物嵌塞，主要原因是鄰面崩瓷，由于牙備空間不足導致瓷層過薄[15]；梅興華等[16]對1526例垂直型食物嵌塞進行病因分析發(fā)現(xiàn)：37.2%是由接觸區(qū)域異常導致，故對修復體鄰面接觸區(qū)域的恢復對臨床上防止食物嵌塞有重要意義。本研究中46顆高嵌體在試戴過程中就位順利，46顆高嵌體在試戴的過程中需要磨除鄰面部分瓷體才可就位，在分析其原因時發(fā)現(xiàn)，技師在與臨床醫(yī)師溝通時，有些臨床醫(yī)師會告訴技師所需修復體鄰面接區(qū)大一些，技師在設計的過程中會有目的加大黃色區(qū)域，造成試戴時的就位困難。就位順利的修復體在試戴時沒有改變鄰接區(qū)域，而就位困難修復體在鄰面磨除的過程中易改變嵌體在設計過程中的鄰接區(qū)域，這兩種試戴情況對后期修復體使用的臨床效果評價，有待進一步研究。