經胸膜外入路與經胸腔入路治療先天性Ⅲ型食管閉鎖的療效比較

宋冀碩，李洪波，蔣茂林，王 剛，吳 春，潘征夏，李勇剛，代江濤，趙 錄，周悅航

(重慶醫科大學附屬兒童醫院/兒童發育疾病省部共建教育部重點實驗室/兒科學重慶市重點實驗室/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地心胸外科 400014)

食管閉鎖是一種嚴重的先天性畸形，按Gross分類方法可分為五型，其中以Ⅲ型食管閉鎖最為常見，手術為治療食管閉鎖的唯一方法，目前治療Ⅲ型食管閉鎖的手術方式主要有開放性手術和胸腔鏡輔助下手術兩大類，胸腔鏡輔助下手術作為微創手術方式，近年來得到大力發展，但受制于技術的特殊性要求，目前開放性手術作為治療食管閉鎖的經典術式，在國內大部分醫療中心仍然廣泛使用。開放性手術按照入路方式的不同分為經胸膜外入路和經胸腔入路兩種方式。有研究表明，經胸膜外入路手術較經胸腔入路手術具有術中保護胸腔負壓環境，術中、術后對胸腔內環境干擾小，術后并發癥少，恢復時間快等諸多優點[1-3]?，F以2017年1月至2018年9月于本院行開放性手術治療的42例Ⅲ型食管閉鎖患兒為研究對象，按照手術入路的不同分為兩組，比較兩種手術方式的臨床療效和利弊，為手術方式的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年9月入住本院接受開放性手術治療的42例Ⅲ型食管閉鎖患兒的臨床資料，其中男21例，女21例；年齡0.33～11.88 d，平均(2.05±2.37)d。按照手術入路方式的不同將42例患兒分為經胸膜外入路組(觀察組，n=17)及經胸腔入路組(對照組，n=25)。兩組患兒均無嚴重危及生命的先天性畸形。臨床表現為生后口吐泡沫、首次進食后嗆咳、胃管不能置入、腹脹明顯等。兩組患兒在性別、入院年齡、入院體質量、胎齡、食管閉鎖分型等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1術前檢查 患兒入院后均通過上消化道造影和胸部CT平掃加三維重建檢查明確診斷及分型，行全身體格檢查及心臟、頭顱、腹部彩色超聲檢查了解患兒術前狀況。完善術前準備后即行手術治療。

1.2.2手術方法 患兒左側臥位，后外側剖胸切口，觀察組患兒經胸膜外入路于第4肋間切開肋間肌肉，推離壁層胸膜，進入后縱隔，于胸膜外間隙完成手術操作；對照組患兒經胸腔入路于第4肋間直接切開肋間肌及胸膜進入胸腔，再切開后縱隔區域壁層胸膜完成手術。術中保留或結扎切斷奇靜脈，顯露食管近側盲端及食管氣管瘺，近氣管壁切斷食管氣管瘺，5-0普林(prolene)線連續往返縫合關閉氣管側瘺管壁。向上下分別游離食管近側盲端與遠側食管，剪開盲端，6-0聚對二氧環己酮(PDS)線間斷內翻褥式縫合后壁后，將胃管置入胃內并固定，再連續縫合前壁端端吻合重建食管。術后常規于右側胸膜外間隙或胸腔置引流管1根。

1.2.3觀察指標 (1)手術時間；(2)呼吸機使用時間；(3)術后并發癥，包括氣胸、胸腔積液、肺不張、肺實變等肺部并發癥及吻合口瘺；(4)術后住院時間。

2 結 果

2.1兩組患兒結局 42例患兒手術均順利，40例(95.24%)痊愈出院；2例因術后并發癥家長放棄治療后死亡，均為經胸腔入路手術的對照組患兒：1例因吻合口瘺并發呼吸系統疾病，雙肺大片實變伴肺不張，脫離呼吸機困難；1例因吻合口瘺并發呼吸系統疾病致呼吸衰竭、血流動力學不穩定。該2例患兒手術時間、呼吸機使用時間、術后并發癥均納入結果分析，在術后住院時間的分析中予以排除。

2.2兩組患兒手術時間及術后住院時間等比較 觀察組與對照組患兒手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患兒術后呼吸機使用時間及住院時間均明顯短于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒相關指標比較

2.3兩組患兒術后并發癥比較 觀察組患兒肺部并發癥發生率為35.29%(6/17)，低于對照組的60.00%(15/25)，但兩組患兒肺部并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.471，P=0.116)。觀察組患兒吻合口瘺發生率為11.76%(2/17)，低于對照組的28.00%(7/25)，兩組患兒吻合口瘺發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.767，P=0.381)；除對照組有2例死亡外，其余均經保守治療3～4周痊愈。

3 討 論

食管閉鎖是一種先天性消化道畸形，發生率為1/3 000左右[4]。目前普遍采取Gross 5型分類方法將其分為Ⅰ～Ⅴ型，其中以Ⅲ型食管閉鎖最為常見，約占85%，按照近側食管盲端與遠側食管的距離又將其分為Ⅲa型(>2.0 cm)與Ⅲb型(≤2.0 cm)?？赏ㄟ^上消化道造影及胸部CT平掃加三維重建明確診斷。

手術為治療該疾病的唯一方法。術后并發癥分為近期并發癥和遠期并發癥，近期并發癥包括肺部感染、吻合口瘺等，遠期并發癥包括吻合口狹窄、復發性食管氣管瘺、胃食管反流、氣管軟化等[5-6]。食管閉鎖常合并心臟、肛腸、泌尿系統、脊柱骨骼等部位畸形，使得食管閉鎖的治療更加復雜[7]。隨著醫療技術水平的發展，早期診斷率提高，術前異常狀況的及時處理，先進的外科技術，麻醉復蘇及術后監護水平的提高，食管閉鎖的治愈率得到提高，目前食管閉鎖的治愈率已達95%以上[8-9]，本組患兒治愈率為95.24%與文獻[8-9]療效相當。

目前的手術方式有經右后外側開胸行開放性食管閉鎖矯正術及胸腔鏡輔助下食管閉鎖手術兩種。自1999年Lobe成功報道胸腔鏡輔助下手術治療先天性食管閉鎖以來，胸腔鏡輔助下食管閉鎖手術成為治療食管閉鎖的發展趨勢[10]。相較于開放性手術，胸腔鏡輔助下手術具有更佳的后縱隔視野效果，術中創傷更小，術后疼痛更輕，避免肋骨融合和胸部畸形，可減少脊柱側凸發生率等優點[6，11-12]。但該手術存在“學習曲線”，對外科醫生的技術操作水平要求較高，手術時間長，存在出現高碳酸血癥、酸中毒、腦灌注不足、膿毒癥等并發癥的風險，短期全面開展仍有相當的難度[13-16]。目前也缺乏肺部病變、吻合口瘺等影響患兒預后的關鍵性并發癥的發生率優于開放性手術的多中心大樣本隨機對照研究。HOLCOMB[12]研究表明，對于長間距型食管閉鎖、低體質量、合并嚴重心肺異?；騼蓚€以上先天性畸形的患兒均不宜行胸腔鏡矯治。因此，作為治療先天性食管閉鎖的標準術式，開放性手術仍有不可替代的地位。

對于開胸手術的兩種不同路徑的選擇，外科醫生在手術時間及操作復雜程度上尚有部分分歧，但大部分更傾向于選擇經胸膜外入路手術。選擇經胸腔入路手術的外科醫生認為其在手術時間方面優于經胸膜外入路手術。本研究結果顯示，兩組患兒的手術時間相當，差異無統計學意義(P>0.05)，表明經胸膜外入路并不增加額外的手術時間。

大多數學者認為，經胸膜外入路手術治療食管閉鎖優勢在于[1-3]：一方面結構完整的胸膜可阻止創面出血、滲出及吻合口瘺等產生的滲出物進入胸腔，使滲出物局限在胸膜外間隙，避免肺部感染及膿胸，完整的胸膜還可以起到保護吻合口的作用，減少吻合口瘺的發生；另一方面，部分并發癥需要再次行開胸手術時，未被破壞的胸膜可使手術操作更加順利。

具體到影響預后及轉歸的危險因素，ASLANABADI等[17]實施的一次前瞻性臨床研究證實，食管閉鎖術后患兒的治愈率與呼吸道并發癥及吻合口瘺的發生率有關。在本研究中，兩組患兒在氣胸、胸腔積液、肺實變及肺不張等幾種肺部相關并發癥和吻合口瘺的發生率上，經胸膜外入路手術均低于經胸腔入路手術。但本文中兩組患兒比較差異無統計學意義(P>0.05)，考慮可能與本研究病例數量較少，經胸膜外入路手術時部分病例可能出現胸膜破裂，以及部分患兒術前肺部感染狀況不同等多種因素有關。在并發癥的轉歸上，本研究手術患兒中經胸膜外入路手術有2例患兒發生吻合口瘺，經保守治療3周左右痊愈出院。經胸腔入路手術中有7例患兒發生吻合口瘺，1例患兒因吻合口瘺并發呼吸系統疾病，雙肺大片實變伴肺不張，脫離呼吸機困難，家長放棄治療后死亡；1例患兒因吻合口瘺并發呼吸系統疾病致呼吸衰竭、血流動力學不穩定，家長放棄治療后死亡；其余5例患兒經保守治療3～4周痊愈出院。在并發癥的轉歸上，經胸膜外入路手術優于經胸腔入路手術。

本研究中，對比兩種手術方式的治愈時間，經胸膜外入路手術患兒在術后脫離呼吸機所用時間和術后住院時間上都明顯優于經胸腔入路手術患兒，且差異有統計學意義(P<0.05)，直觀展現了前者具有更好的預后。

從上面的研究可以了解到，手術方式的選擇雖不是影響食管閉鎖患兒預后的決定性因素，但相較于經胸腔入路手術，經胸膜外入路行開放性手術治療食管閉鎖由于對胸膜完整性的保護，術中對肺部干擾更小，術后肺部并發癥發生率更低，即便發生肺部感染、氣胸、胸腔積液、吻合口瘺等并發癥，也能得到更快的恢復及更好的預后，進而縮短治療療程，減少住院時間，相較于經胸腔入路手術具有更大優勢。本研究認為，開放手術治療先天性Ⅲ型食管閉鎖可優先選擇經胸膜外入路。