雙胎妊娠減胎術后延遲分娩1例報道并文獻復習

黃 銳，李 偉，林星光，烏劍利，鄧東銳，陳素華，馮 玲，曾萬江

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院婦產科，武漢 430030；2.湖北省宜昌市遠安縣人民醫院婦產科 444200)

延遲分娩主要指雙胎妊娠中第一個胎兒發生流產或自然分娩后第二個胎兒在子宮內繼續妊娠數天或數周后出生，又稱為第二個胎兒延遲分娩(delayed interval delivery of the twin，DIDT)。DIDT在西方國家的發生率僅為出生數的0.014%，占多胎妊娠的1%[1-2]。文獻報道僅為個案和小樣本量的數據分析，缺少相關的統計[3-4]。本文對2018年在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院收治的1例雙胎妊娠減胎術后延遲分娩患者的臨床資料進行報道和文獻復習，以為雙胎DIDT的臨床實施提供一定參考。

1 臨床資料

患者，31歲，平素月經規律，12歲初潮，經期6 d，周期28 d，量中，有痛經，少量血塊。末次月經為2017年12月29日，因“原發性不孕”于2018年1月16日在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院生殖中心移植囊胚2枚，2018年3月12日彩超檢查提示宮內早孕，胎兒存活，雙絨毛膜雙羊膜囊。孕期定期產檢，2018年3月29日行胎兒染色體非整倍體篩查提示胎兒21-三體綜合征高風險。2018年5月3行羊水穿刺，羊水染色體檢查提示一胎兒染色體核型正常，另一胎兒染色體核型為47，XN，+21。2018年5月30日(孕21+5周)在該院婦產科超聲監測下行減胎術，經羊膜腔穿刺向染色體異常胎兒心臟注射10%氯化鉀3 mL，手術過程順利，無特殊不適，術后彩超提示減胎成功，住院5 d后出院。2018年7月24日患者因“孕29+5周，出現陰道少量流液”急診彩超檢查：雙胎，臀位，單胎兒存活，胎兒相當于孕32+2周，羊水暗區前后徑6.2 cm，宮腔下段內可見一變形胎兒，未見胎心搏動和肢體活動。收入院后行抗感染、地塞米松(6 mg肌內注射，12 h 1次，共4次)促胎肺成熟、硫酸鎂抑制宮縮等處理，2018年7月26日在靜脈滴注硫酸鎂治療同時出現規律性宮縮，羊膜囊膨出，隨后宮口開全，人工破膜見羊水為土黃色，量約200 mL，考慮此為減胎死亡的胎兒所在羊膜囊，于當日7:50患者以臀位順娩一死嬰；觀察30 min胎盤胎膜未自然剝離，再次檢查見宮頸口可容一指，無羊膜囊突出、陰道無明顯出血，聽診宮內存活胎兒胎心音正常，彩超檢查無胎盤剝離。高位結扎臍帶并消毒后將臍帶斷端放置于陰道內，繼續抗感染、阿托西班保胎處理。2018年7月27日復查彩超提示宮內胎兒存活，胎心率133次/分，胎盤附著于子宮后壁，羊水指數17.7 cm，宮頸上段可見寬2.9 cm，深2.5 cm“V”形擴張，閉合段宮頸長2.9 cm(表1)。定期檢測感染指標，仍行抗生素預防感染，阿托西班保胎處理。患者妊娠至2018年9月6日(孕35+6周)，因臀位行剖宮產術分娩一活男嬰，新生兒Apgar評分9分，出生體質量2 850 g，胎盤胎膜娩出完整，見兩個胎盤融合成一個，但胎盤血流循環各自獨立，一邊呈暗紅色有一較粗臍帶相連，另一邊呈白色鈣化樣改變有一較細臍帶相連，中間可見明顯分界，無血管交通支，胎盤胎兒面有兩個羊膜囊，中間隔有兩層羊膜，兩層絨毛膜(圖1、2)。術后新生兒一般情況好，正常母乳喂養，產婦無發熱，術后給予抗生素預防感染3 d，產后第4天正常辦理出院。

圖1 胎盤母體面

2 討 論

2.1延遲分娩背景 一般情況下，雙胎妊娠臨產后經陰道分娩時兩個胎兒往往在極短時間內先后娩出。近年來隨著輔助生殖技術的發展，雙胎妊娠的發生率較以往有所升高，一些在中孕期發現的胎兒畸形或染色體異常，或因各種病理因素而導致晚期流產或早產增多，故DIDT的發生率也較以往有所增加。部分雙胎妊娠中孕期自然臨產后，在娩出第一個胎兒后宮縮逐步減弱，若無合并胎盤早剝、大出血、感染等征象時，由于胎兒孕周較小，為提高新生兒存活率，可實施延遲分娩，為第二個胎兒提供更大的生存概率，以期改善第二個新生兒預后。

2.2延遲分娩處理

2.2.1預防感染 由于第一個胎兒娩出時的陰道操作及殘留于陰道中的臍帶原因，延遲分娩過程中容易引起宮內感染、發生絨毛膜羊膜炎等情況，因此在第一個胎兒分娩時盡可能高位結扎臍帶，并及早使用抗生素預防。廣譜抗生素的使用在一定程度上可有效控制宮內感染，文獻報道在延遲分娩期間，應用廣譜抗生素有效地控制母體感染后，仍有機會獲得良好的妊娠結局，但對于使用抗生素的療程存在一定的爭議[5-6]。本研究依據患者感染指標評估感染風險，間歇給予抗生素預防感染，大大降低了宮內感染、絨毛膜羊膜炎等風險，同時也降低了長期使用抗生素并發耐藥、真菌感染等風險，可為同類疾病的治療提供參考。

2.2.2抑制宮縮 延遲分娩很重要的一個治療措施是抑制宮縮，第一個胎兒娩出后即可使用宮縮抑制劑。目前臨床上使用的宮縮抑制劑有：鈣離子通道阻滯劑、前列腺素合成酶抑制劑、β腎上腺素能受體激動劑、阿托西班、硫酸鎂等[7]。具體使用需根據臨床孕周和有無孕期并發癥決定，可選用口服或靜脈用藥。本研究中患者在第一個胎兒娩出后使用阿托西班抑制宮縮處理，成功延長孕周41 d，明顯改善了第二個胎兒預后和不良結局。

2.2.3促胎肺成熟 促胎肺成熟可減少新生兒呼吸窘迫綜合征、肺透明膜病的發生，提高早產兒存活率。對于妊娠小于34周無明顯禁忌證者可使用糖皮質激素治療。有學者建議妊娠達24周以上可使用糖皮質激素，若2周后未達到32+6周，估計短時間內終止妊娠者可再次使用，但總療程不能超過2次[8]。本研究中病例在孕30周時開始給予地塞米松6 mg肌內注射，12 h 1次 ，共4次，未再次行第2次地塞米松注射。

2.2.4宮頸環扎術 實施延遲分娩時是否行宮頸環扎目前仍有爭議。有學者認為在第一個胎兒娩出后由于宮頸內口擴張，行宮頸環扎術可使擴張的宮頸內口閉合，從而減少胎膜早破和絨毛膜羊膜炎的風險而延長孕周[9]。但有的學者認為宮頸環扎術操作過程中存在胎膜早破和誘發宮縮的風險，也增加了感染和絨毛膜羊膜炎的風險，所以延遲分娩中宮頸環扎術只應用在早產原因可能是宮頸機能不全的病例[10]。本例患者并無宮頸機能不全，且第一個減胎胎兒娩出時孕周為孕30周，故未實施宮頸環扎術。

由于實施延遲分娩存在宮內感染、胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、敗血癥等系列風險，且并非所有的多胎妊娠都能實施延遲分娩，故多胎延遲分娩的病例并不多見[11]，目前國內尚無明確的處置流程和規范。本例患者由于雙胎之一存在有畸形實施了減胎術，術后在孕30周時出現被減胎胎兒胎膜早破陰道分娩，對第二個胎兒實施了延遲分娩處理，并成功延遲孕周至孕35+6周，且隨訪至出生后3個月，無新生兒并發癥發生，新生兒預后和結局良好。