術(shù)中自體血回輸在腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用

吳 婧 張 卉 王 慧 儲友群 李 娟

腦膜瘤是神經(jīng)外科發(fā)病率排第二位的原發(fā)性腫瘤，治療的根本方式是腫瘤的徹底切除。雖然大多數(shù)腫瘤為良性，但某些部位腦膜瘤，就診時體積較大，位置較深，毗鄰動脈及靜脈竇，血供豐富，因而術(shù)中出血較多。自體血回輸能夠利用患者術(shù)中本身的出血補充血量，不僅能快速供血，更加避免了因異體輸血而造成的溶血、過敏反應(yīng)以及各種血源性傳染性疾病的發(fā)生。研究顯示在某種程度上回輸自體血較輸注異體血為優(yōu)，對患者內(nèi)環(huán)境的維持有益無害[1]。本研究回顧性分析了自體血回輸在神經(jīng)外科腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)院神經(jīng)外科2016 年-2017 年收治的符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級擇期不同部位腦膜瘤并使用自體血回輸手術(shù)的90 例患者入組。排除標(biāo)準(zhǔn)為惡性腫瘤傾向，合并貧血，心、肺、肝、腎功能異常，凝血功能異常，術(shù)前水電解質(zhì)失衡。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁食禁飲，無術(shù)前用藥。入室后吸氧，迅速開放外周靜脈，協(xié)助麻醉醫(yī)師行鎖骨下靜脈穿刺，建立中心靜脈通道，保證術(shù)中自體血回輸能及時進(jìn)行，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏以及血氧飽和度的變化。局麻下行橈動脈穿刺測壓。麻醉誘導(dǎo)為依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg 、舒芬太尼0.4μg/kg 和羅庫溴銨0.80 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。設(shè)置潮氣量8～10 mL/kg 和通氣頻率12～14 次/min，吸呼比為1：2，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，維持維持呼末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mmHg。靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度1～2 μg/mL，瑞芬太尼2～3 ng/mL，吸入1%七氟醚維持麻醉，維持BIS值40～60。酌情追加順阿曲庫銨0.05 mg/kg。

1.3 血液回收方法 術(shù)中應(yīng)用自體血液回收機(jī)（美國Cell Saver或費森尤斯）行血液回輸。利用負(fù)壓吸引裝置將手術(shù)野的血液吸入一次性血液回收罐內(nèi)；在吸血的同時，將抗凝藥（500 mL生理鹽水加肝素鈉12500 U 1支）經(jīng)吸血管注入貯血罐進(jìn)行預(yù)濕，促使藥物與回收血液充分混合（肝素鈉生理鹽水與吸入血液比1：5）。回收血液在貯血罐內(nèi)經(jīng)40μm的網(wǎng)眼多層過濾后進(jìn)入血液離心罐，經(jīng)大量生理鹽水清洗后分離、凈化，清洗濃縮后的紅細(xì)胞排入血液袋，術(shù)中需要時在6 h以內(nèi)直接回輸給患者。

1.4 觀察指標(biāo) ①失血回收量、自體回輸量、異體輸血量、術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧飽和度（SaO2）、心率（HR）。②術(shù)前及術(shù)后白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）。③凝血象：凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FiB）。④術(shù)后隨訪及自體血回輸相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 21統(tǒng)計學(xué)軟件對獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布后以表示，各指標(biāo)在手術(shù)前后的差異用配對t檢驗進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 90 例患者中男39 例，女51 例，腫瘤位于竇鐮旁23 例，顱底17 例，巖斜區(qū)9 例，大腦凸面8 例，側(cè)腦室16 例，小腦幕17 例；平均腫瘤直徑（4.3±1.23）cm，平均年齡（58.5±6.71）歲。全部患者術(shù)中共回收血液48000 mL，平均每例回收533.3 mL，最大回收量3000 mL；術(shù)中共回輸自體血31460 mL，平均每例回輸349.6 mL，最大回輸量2100 mL，78 例患者未輸注異體血。患者術(shù)后MAP較術(shù)前有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但仍在正常血壓范圍之內(nèi)，術(shù)后HR較術(shù)前有升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），SaO2持續(xù)100%，術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后血壓和心率的比較

表1 患者手術(shù)前后血壓和心率的比較

時間 (收mm縮H壓g)(舒mm張H壓g)平(均m m動H脈g)壓(次心/率分)術(shù)前 125.02±19.48 67.60±17.03 85.40±20.07 71.88±7.82術(shù)后 119.10±13.17 65.00±14.79 81.76±17.15 73.40±11.69 t 2.50 1.64 2.26 1.03 P 0.01 0.11 0.03 0.31

2.2 患者手術(shù)前后血常規(guī)比較 患者術(shù)后WBC較術(shù)前升高（P＜0.05），炎癥反應(yīng)明顯，但對PLT影響不大（P＞0.05）。RBC、HB和HCT術(shù)后較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但沒有達(dá)到輸異體血指征。見表2。

表2 患者手術(shù)前后血常規(guī)的比較

表2 患者手術(shù)前后血常規(guī)的比較

時間 (×W 1B 09C/L)(×P 1L 0T 9/L)(×R 10B1C 2/L）(H g/B L) HCT(%)術(shù)前7.23±3.16 211.78±65.64 4.26±0.55 127.72±17.48 38.39±5.20術(shù)后13.07±4.27 194.37±56.85 3.44±0.59 104.17±17.28 31.09±5.23 t 10.70 1.90 18.63 17.18 16.39 P ＜0.01 0.06 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 患者手術(shù)后凝血功能比較 患者術(shù)后的APTT、PT、TT和FIB各項凝血功能指標(biāo)較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 患者手術(shù)前后凝血功能的比較

表3 患者手術(shù)前后凝血功能的比較

時間 APTT(s) PT(s) TT(s) FIB(g/L)術(shù)前 29.34±14.27 11.74±2.67 18.46±4.12 2.27±0.84術(shù)后 31.57±15.84 12.48±3.89 17.55±3.24 2.27±0.78 t 0.99 1.49 1.65 0.58 P 0.32 0.14 0.10 0.56

2.4 患者手術(shù)后隨訪及自體血回輸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況 手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征基本平穩(wěn)。90 例患者中，81 例在麻醉蘇醒室清醒，直接拔管；余9 例未清醒，返回重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)監(jiān)測，次日均清醒拔管。所有患者術(shù)后未發(fā)生凝血障礙、血紅蛋白血癥、高氯性酸中毒、低蛋白血癥、菌血癥、血栓和脂肪栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

早在70 年代國外已在外科手術(shù)中應(yīng)用血液回收再利用技術(shù)[2]，目前在美國自體血預(yù)定達(dá)到總輸血量的約80%～90%，澳大利亞擇期手術(shù)患者有約60%使用自體血[3～4]。腦膜瘤為好發(fā)的顱內(nèi)良性腫瘤，大多數(shù)部位腦膜瘤體積較大、部位較深、血供豐富、與重要血管關(guān)系密切，術(shù)中容易出血，因此神經(jīng)外科圍手術(shù)期對患者的血液保護(hù)就顯得尤為重要[5]。

3.1 自體血回輸技術(shù)的優(yōu)點 自體血回輸技術(shù)是近年來研制成功的主要血液保護(hù)高新技術(shù)，其用洗滌式血液回收技術(shù)，回收患者術(shù)中流失的血液，再經(jīng)過抗凝、過濾、分離、洗滌和凈化等系列措施后回輸給患者。自體血回輸優(yōu)點：①回收處理后不需要交叉配血即可輸入患者體內(nèi)，迅速、及時，有利于搶救患者。②減少因同種異體輸血過程中相關(guān)的不良反應(yīng)及可能的交叉感染。③節(jié)約了血源，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④解決稀有血型如Rh(-)患者的供血問題。⑤溫度適宜，擴(kuò)充血容量及時有效，改善紅細(xì)胞氧合作用快。本研究中，患者術(shù)中自體血回輸后WBC較術(shù)前升高，說明術(shù)后炎癥反應(yīng)明顯；與術(shù)前相比較，患者術(shù)后HB和HCT雖然出現(xiàn)了一定程度的降低，但是并未達(dá)到輸血指征，從而有效節(jié)約血源，減少異體血的輸注，降低輸血反應(yīng)的發(fā)生率。患者術(shù)后的PLT、APTT、PT、INR和FIB與手術(shù)前的變化不明顯，表明術(shù)中自體血回輸較少干擾患者的凝血功能。雖然自體血回輸過程中使用肝素抗凝回收血液，但不增加患者術(shù)后出血風(fēng)險，可能是因為回輸?shù)淖泽w血液較為新鮮，血漿中含有較豐富的血小板和凝血因子[6]。并且經(jīng)過后期隨訪，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，說明自體血回輸?shù)陌踩浴?/p>

3.2 自體血回輸技術(shù)的操作要點 重視自體血回輸技術(shù)本身優(yōu)勢以外，同時也要關(guān)注自體血的麻醉護(hù)理配合，操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作流程,進(jìn)行自體血液回輸時, 操作要熟練,針對不同患者進(jìn)行個體化的回收血液，以達(dá)到最佳的回收效果。同時，應(yīng)要具備高度的責(zé)任心,務(wù)必反復(fù)檢查安裝裝置，確認(rèn)各組成部分連接運轉(zhuǎn)正常。另外，在觀察記錄各項數(shù)據(jù)的過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作，避免引流血的污染；器械護(hù)士在手術(shù)配合的相關(guān)過程中，注意防止醫(yī)源性污染的出現(xiàn)；手術(shù)進(jìn)顱后發(fā)現(xiàn)顱腔內(nèi)出血，護(hù)理人員需確定術(shù)者的手及觸及過切口的手術(shù)器械等易污染物未接觸腔內(nèi)血。

綜上所述，在神經(jīng)外科腦膜瘤手術(shù)的患者中積極開展自體血回收技術(shù)，減少了異體輸血的總量，快速恢復(fù)了患者的血容量和攜氧能力，對患者的凝血功能等未有明顯不良影響，避免了異體輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。