兩種無創通氣方式在早產兒機械通氣后呼吸支持中的應用比較

丁 斐 王 楊

近年來，隨著輔助生殖技術的進步和二胎政策的開放，高齡、高危產婦及早產的發生率也隨之增高。小胎齡、低體重的早產兒更易發生新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、呼吸暫停等呼吸系統疾患，需人工呼吸支持才能夠存活。氣管插管-機械通氣是緩解患兒呼吸困難、提高存活率的有力方式，但長期使用會導致慢性肺病等并發癥，影響預后。因此積極使用無創呼吸支持模式，使患兒盡快撤離機械通氣具有重要的臨床價值。

經鼻持續正壓通氣（NCPAP）是目前臨床上使用最廣泛的無創通氣模式，具有操作簡便、成本低等優點；但部分患兒會出現呼吸暫停或嚴重二氧化碳潴留使得撤機失敗。同步經鼻間歇正壓通氣（SNIPPV）能提供同步的間歇正壓支持，以經鼻通氣模擬機械通氣，是較NCPAP更強的呼吸支持模式。近年來，這種新型的無創通氣技術日益成熟，相關研究表明SNIPPV在輔助拔管方面較NCPAP有效[1]，但兩者在安全性上仍存在爭議，經濟成本的研究較少。本研究旨在比較兩種無創呼吸機應用于RDS早產兒撤機階段的有效性、安全性及其經濟成本等相關指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院2017 年10 月-2018 年8月收治的40 例患兒作為研究對象。將拔管撤機后的患兒按隨機數表法分為SNIPPV組及NCPAP組，每組各20 例。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：胎齡＜32周，出生體質量＜1500 g；符合《實用新生兒學》（第四版）新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標準；入NICU后立即接受氣管插管-機械通氣治療；家長均簽署知情同意書。②排除標準：危及生命的重要臟器先天畸形；胎膜早破＞72 h、宮內感染；嚴重宮內窘迫及重度窒息；入院后尚未轉無創呼吸支持即死亡或放棄治療。

1.3 研究方法 每組患兒入院后均使用相同的常規對癥治療。①拔管后無創通氣參數設定：NCPAP組初始參數：PEEP 6 cmH2O，以最低FiO2使得目標氧飽和度達90%～95%[2]；當參數降至PEEP 4 cmH2O，FiO20.21，血氣在可接受范圍時可撤機。②SNIPPV組初始參數：PIP15～25 cmH2O，PPEP 4～6 cmH2O，呼吸頻率15～50 次/min，以最低的FiO2使得目標氧飽和度達90%～95%；當PIP＜14 cmH2O，PEEP＜4 cmH2O、FiO2＜0.3，RR＜15次/分，血氣結果在可接受范圍內時可撤機[3]。若患兒NCPAP通氣過程中或SNIPPV撤機后出現頻繁呼吸暫停、氧飽和度波動大等現象，可予SNIPPV支持。若仍出現以下狀況之一需氣管插管-機械通氣：進行性加重的呼吸困難或頻繁呼吸暫停，需氣囊-面罩正壓通氣；當FiO2＞60%時，經皮血氧飽和度＜85%，或血PaO2＜50 mmHg；PaCO2＞60 mmHg，伴持續性酸中毒（pH＜7.20～7.25）；胸片檢查無好轉，出現肺出血、張力性氣胸等[4]。

1.4 觀察指標 72 h內拔管失敗率，1 周內無創撤機成功率、無創通氣時間；次要指標：總氧療時間、達全腸道營養時間、并發癥發生例數、住院總時間及費用。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件行統計分析。計量資料使用t檢驗（非正態分布資料采用秩和檢驗），計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒基線資料比較 兩組患兒在性別、胎齡、出生體重、小于胎齡、產前糖皮質激素及肺表面活性劑（PS）的應用、機械通氣時間方面差異均無統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

2.2 主要指標比較 SNIPPV組72 h內拔管失敗率明顯低于NCPAP組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組1 周內無創撤機成功率、無創通氣時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組72 h內拔管失敗率、1周內無創撤機成功率及無創通氣時間比較

2.3 次要指標比較 ①兩組并發癥發生率（新生兒喂養不耐受、新生兒肺炎、PDA、BPD、ROP）比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。②兩組總氧療時間、達全腸道喂養時間、住院總時間及住院總費用比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組并發癥發生率比較 例(%)

表4 兩組總氧療時間、達全腸道喂養時間、住院總時間及住院總費用比較

表4 兩組總氧療時間、達全腸道喂養時間、住院總時間及住院總費用比較

組別 n 總間氧（療天時)養達時全間腸（道天喂)住院(總天時)間 住院（總元費)用NCPAP 組20 26.3±11.2 36.1±9.1 43.2±8.0 69932.1±13345.2 SNIPPV 組20 22.9±11.4 37.6±12.3 37.5±12.6 65847.2±16022.6 t 0.326 -1.278 0.710 5.490 P 0.747 0.215 0.485 0.588

3 討 論

無創通氣是早產兒呼吸支持的最佳選擇[5]，但極早產兒呼吸系統發育極不成熟，如果在撤除氣管插管-機械通氣后沒有其他有力的呼吸支持，容易因氣道阻塞等原因發生頻繁呼吸暫停，而需要重新插管。因而合理選擇無創通氣方式，降低反復插管率、縮短有創通氣時間是新生兒醫生關注的重點。

NCPAP以經鼻通氣的方式提供持續的氣流，使有自主呼吸的患兒維持一定的氣道正壓，能夠改變肺和胸壁順應性并減少新生兒的呼吸做功，為拔管后的患兒提供過渡呼吸支持。但NCPAP能提供的壓力參數較低，對中樞性呼吸暫停效果不佳[5～6]。一項大規模RCT試驗調查顯示大約25%的使用NCPAP的早產兒會發生拔管失敗[1]。

SNIPPV呼吸機能在NCPAP的基礎上給予吸氣相的間歇正壓，在呼吸暫停發作期間維持氣泡通氣改善氧合[7]，同時能接受同步傳感器的信號，使得呼吸機提供的間歇正壓與患兒的吸氣運動同步觸發。理論上SNIPPV在減少在插管率、降低反復機械通氣導致呼吸機相關肺損傷等方面具有較大的優勢。Davis PG等[1]研究結果表明SNIPPV比NCPAP能更有效地減少重新插管的需要，但對慢性肺病和死亡率沒有影響。陳海山等[8]研究結果顯示，SNIPPV較NCPAP提高了撤機成功率，降低了呼吸暫停及支氣管肺發育不良發生率，同時縮短了氧暴露時間及住院時間。

本研究比較了NCPAP及SNIPPV兩種通氣模式用于重度RDS早產兒拔管后的療效及對預后的影響，結果顯示SNIPPV應用于RDS早產兒拔管后過渡較NCPAP更有效，能顯著減少拔管失敗率，這與陳海山[8]的研究結果是相符的。兩組間一周內撤機成功率及無創通氣總時間的比較無統計學差異，并且SNIPPV較傳統的NCPAP不會增加發生BPD、ROP、喂養不耐受等并發癥發生風險，這與陳山海的研究結果不同，與Davis等結果相同。從研究數據看，SNIPPV組比NCPAP組的總氧療時間短，住院天數及費用也更低；但上述指標的比較均無統計學差異，考慮與樣本量偏小有關。

綜上所述，SNIPPV是一種相對安全、有效、經濟的輔助撤機通氣方式，但本研究的觀察結果還需要大樣本、多中心的臨床試驗證實。