玻璃體注射康柏西普聯合532激光治療黃斑水腫的療效觀察

許 建 劉少勤

年齡相關性黃斑病變常常出現黃斑水腫、出血等改變。其他眼部或者全身疾病：糖尿病性視網膜病變、視網膜靜脈阻塞等病變如波及黃斑部，常繼發黃斑水腫，是引起視力下降甚至致盲的主要原因。以往采取532 激光黃斑格柵光凝或玻璃體腔注射激素來治療，但患者視力很難提高、有一定并發癥[1]。研究證實，黃斑水腫患者視網膜缺血缺氧，血管內皮生長因子（VEGF）在眼內液中濃度明顯上調，且VEGF濃度與黃斑水腫的嚴重程度呈正相關[2～3]。康柏西普是一種重組融合蛋白，通過抑制多個VEGF家族成員（VEGF-A、VEGF-B、PIGF），阻斷由VEGF介導的信號傳遞，抑制新生血管的生長[4]，減少滲出，可控制黃斑水腫，提高視力。我院2016 年1 月-2017 年12 月收治由糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈分支阻塞、視網膜靜脈中央靜脈阻塞、年齡相關性黃斑病變導致的98 例黃斑水腫患者（共124 眼），對其行玻璃體腔注射康柏西普后給予532 激光治療，療效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫院2016年1月-2017年6月收治的各種原因引起的黃斑水腫患者98例（124眼），患者均遵循自愿原則并簽署知情同意書，其中男性61例共71眼，女性37例共53眼；患者年齡40～65歲，平均年齡（53.4±7.3）歲。所有患者檢查前均給予視力/矯正視力檢查（BCVA）、眼壓檢查；所有患眼均經散瞳后裂隙燈聯合前置鏡眼底檢查、光學相干斷層（0CT）測量黃斑厚度（CMT）、熒光素眼底血管造影（FFA）等檢查后確診。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：主訴視力下降、視物遮擋或視物變形；眼底檢查：黃斑水腫；眼底彩色照相、FFA、OCT檢查確診黃斑水腫；無其他眼部疾病，無手術、外傷、激光光凝治療及眼內注射藥物治療史；同意本治療方案并能按計劃完成隨訪者。②排除標準：嚴重白內障、角膜病、玻璃體混濁等屈光間質混濁影響檢查和治療者；嚴重高血壓、糖尿病、心、肺、肝、腎功能不全及其他可能影響玻璃體腔注射康柏西普療效者。

1.3 方法 采用隨機排列表將患者隨機分為康柏西普聯合532 激光光凝治療組41 例（51 眼玻璃體內注射康柏西普聯合視網膜光凝治療、以下稱為A組）和對照組57 例（73 眼單純視網膜光凝治療，以下稱為B組）。兩組患眼之間BCVA和CMT值比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 入院時兩組患眼平均BCVA、CMT測量結果

表1 入院時兩組患眼平均BCVA、CMT測量結果

組組別別 nn BBCCVVAA CCMMTT((uuLL))AA 組組 4411 44..1166±±00..1100 554411..2244±±5533..1144 BB 組組 5577 44..1155±±00..1111 554422..1155±±5544..1166 tt 00..008811 00..226644 PP 00..991100 00..775511

1.3.1 532 視網膜激光治療 本組使用德國蔡司眼科激光治療機給予 532 激光光凝治療。首先行黃斑區格柵樣視網膜激光光凝術。糖尿病視網膜病變及視網膜靜脈阻塞患者根據FFA結果進行全視網膜光凝或者局部視網膜光凝治療。全視網膜光凝一般分3～4 次完成；局部視網膜激光光凝根據情況完成1～2 次治療。兩次治療間隔1 周，黃斑區格柵樣光凝可與第1 次全視網膜光凝同日進行。

1.3.2 聯合治療 激光格光凝術前1 周給予玻璃體腔注射康柏西普。術前所有患者控制血壓及血糖平穩，玻璃體注射前用抗生素滴眼液點眼3 d，術前用生理鹽水沖洗淚道，術前慶大霉素注射液沖洗結膜囊，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，鹽酸丙美卡因滴眼液點眼行表面麻醉，開瞼器開瞼，距角膜緣后約3.5～3.8 mm處進針，將康柏西普注射液（0.05 mL）注射入玻璃體腔內。注射后1 周進行532 激光格柵樣光凝治療，方法同對照組。如患眼需要再次注藥，兩次間隔1 個月。

1.4 復查情況 玻璃體注射治療后第1 天復查；所有患者治療后1、3、6 個月復查，復查內容包括BCVA、裂隙燈、眼底和眼壓情況；注意有無并發癥，發生并發癥且需要再次注藥者、延長隨訪時間。CMT情況的變化通過OCT檢測來判定。

1.5 統計學方法 數據分析采用SPSS 20.0 軟件包，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者最好矯正視力（BCVA）和黃斑平均厚度（CMT）比較 ①治療后1 個月時兩組患者BCVA均有所提高，A組患眼BCVA明顯優于B組；治療后3 個月兩組間BCVA比較無明顯差異；治療后6 個月時，兩組間BCVA比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。②CMT值變化：治療后6 個月和入院時比較，兩組患者CMT 較下降；B組患眼治療后1、6 個月時CMT下降程度較A組患眼低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、3、4。

表2 兩組患者BCVA和CMT情況比較

表2 兩組患者BCVA和CMT情況比較

項目 組別 入院時 治療6 個月 t P BCVA A 組 4.16±0.10 4.40±0.52 4.798 ＜0.001 B 組 4.15±0.11 4.22±0.20 2.782 ＜0.05 CMT A 組 541.24±53.14 216.62±50.68 6.017 ＜0.001 B 組 542.15±54.16 342.53±50.45 3.397 ＜0.001

表3 兩組患者BCVA情況比較

表3 兩組患者BCVA情況比較

組別 A 組 B 組 t P治療1 個月 4.26±0.25 4.17±0.15 4.43 ＜0.001治療3 個月 4.36±0.40 4.20±0.16 1.43 ＞0.05治療6 個月 4.40±0.52 4.22±0.20 4.61 ＜0.001

表4 兩組患者CMT水平情況比較

表4 兩組患者CMT水平情況比較

組別 A 組 B 組 t P治療1 個月364.35±165.32 408.01±50.28 4.621 ＜0.05治療3 個月269.78±154.68 367.85±10.39 1.452 ＞0.05治療6 個月 216.62±50.68 342.53±50.45 4.87 ＜0.05

2.2 并發癥情況 兩組患者治療過程中均未見眼內壓升高、葡萄膜炎、視網膜出血、玻璃體積血及眼內炎等并發癥。

2.3 重復注藥情況 A組有2 例治療1 個月后CMT未下降，BCVA提高不明顯；給予再次注藥2次（與第一次注藥間隔1 個月、2 個月）；并給予相應延長隨訪時間。

3 討 論

隨著社會老年化發展，年齡相關性黃斑病變、糖尿病視網膜病變、高血壓眼底病變等眼病發生率呈上升趨勢。以上眼部導致的黃斑水腫是造成視力下降甚至致盲的發生率也隨之日益升高。各種原因的黃斑水腫嚴重影響視覺質量，給患者的生活造成嚴重的影響。

黃斑水腫的治療一方面要積極治療原發病（控制血糖、血壓），另一方面也要采取有效的方法治療控制黃斑水腫。傳統黃斑區格柵樣光凝是通過減輕視網膜耗氧，減輕黃斑水腫，被證明安全有效，已被廣泛應用[5]。但激光治療破壞視網膜的正常結構，對提高視力的作用不理想。廣泛研究證明：黃斑水腫與視網膜部位缺血缺氧、玻璃體內VEGF表達明顯增加有關。VEGF可導致血管通透性增加、并誘發新生血管形成，導致血管的增殖，誘發多種眼底疾病發作，包括黃斑水腫。持續較高的VEGF可導致血管內通透性增加、蛋白滲出、黃斑水腫；誘發新生血管生長[6]。大量實驗證實：治療黃斑水腫抗VEGF藥物是非常安全方法之一，臨床已廣泛應用。康柏西普為新一代抗VEGF藥物具有受體結合靶點多（可阻斷多個VEGF家族成員）、受體親和力強及作用持續時間久等優點[7]。經玻璃體注射，可將藥物直接送達眼后節，且保持較高血藥濃度，治療維持時間久，可有效抑制新生血管形成，以達到改善黃斑水腫癥狀，提高視力的療效，且術后并發癥少[8]。本研究聯合治療組治療后總有效率高于對照組（P＜0.05）。治療過程中，兩組患者均未見明顯并發癥。但部分患者需重復多次注射，則治療風險及患者的經濟負擔相應增加，但注藥聯合激光治療后可以減少注射次數，而且療效可靠。

綜上所述，對黃斑水腫應用玻璃體內注射康柏西普聯合視網膜光凝治療，療效顯著，安全性高，值得臨床推廣。