負壓傷口療法結合郵票植皮術與傳統換藥植皮術修復糖尿病足潰瘍臨床療效比較

吳志賢 莫自增 李響 梁杰

[摘要]目的：比較負壓傷口療法結合郵票植皮術與傳統換藥植皮在糖尿病足潰瘍治療中的療效。方法：回顧性分析2010年1月-2016年1月收治的糖尿病足潰瘍Wagner分級3～4級49例患者，根據治療方法的不同分為負壓治療組25例和傳統換藥組24例，在控制血糖，控制感染，營養神經、改善微循環等支持治療協助下，予以創面清創，負壓治療組采用負壓傷口療法+郵票游離移植技術，傳統換藥組采用換藥方法+薄中厚皮片移植修復，比較兩組患者創面床的準備時間、住院時間。結果：49例患者治療后創面均愈合出院，負壓治療組創面床準備時間及住院時間為（11.80±3.35）d、（27.12±8.21）d，傳統換藥組為（17.87±4.54）d、（45.00±10.60）d，組間比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論：與傳統換藥植皮治療方法相比，負壓治療組創面床準備時間及住院時間均明顯縮短，且減少了換藥工作量，操作簡單。

[關鍵詞]糖尿病;糖尿病足;潰瘍;負壓傷口療法;皮片移植術

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0065-03

糖尿病足（Diabetic foot，DF）是糖尿病的慢性并發癥之一，糖尿病足最常見的后果是慢性潰瘍，約12%～25%的糖尿病患者會發生足部潰瘍，在接下來的5年內有49%～70%的再發生率[1]。糖尿病足由于治療時間長，傷口愈合困難，給社會及家庭帶來沉重的負擔。近年來負壓傷口療法（Negative pressure wound therapy，NPWT）廣泛應用于各類急、慢性傷口獲得良好效果[2]。另外傳統應用郵票式植皮治療不良創面可以提高皮片存活率。2010年1月-2016年1月應用NPWT結合郵票植皮方式用于治療糖尿病足潰瘍，并將其與傳統方法比較，觀察其治療上的優缺點。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2010年1月-2016年1月在廣東醫科大學附屬醫院住院糖尿病足潰瘍Wagner分級3～4級患者49例，男37例，女12例，年齡42～83歲。均符合糖尿病足診斷標準。排除標準：排除合并心肺功能失代償患者;傷口未愈出院者。根據治療方法的不同分為負壓治療組（25例）和傳統換藥組（24例），兩組性別、年齡、創面面積等比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 材料：NPWT材料：一次性使用負壓護創材料（聚乙烯醇泡沫材料套裝，廣州市快康醫療器械有限公司生產），負壓裝置壓力為（-125～-150mmHg）。

1.3 治療方法

1.3.1 常規治療：入院后患者予以糖尿病飲食，胰島素強化降糖處理，選擇三短一長療法（諾和銳+甘精胰島素）控制血糖在餐前血糖3.9～7.2mmol/L、餐后血糖10mmol/L以下。硫辛酸營養神經，前列地爾、丹參多酚酸改善微循環，細菌培養結果出來以前選用廣譜抗生素抗感染，后改用敏感抗生素治療。

1.3.2 手術方法

1.3.2.1 負壓治療組：手術清創，清除壞死組織，咬除死骨，縮短骨質，周圍軟組織覆蓋外露骨質。安裝封閉式負壓引流裝置。根據創面大小形狀剪裁NPWT敷料，將NPWT敷料與創面緊密貼合，并于敷料四周縫針固定。生物半透膜粘貼固定NPWT敷料。吸引管與負壓相連，維持負壓穩定于-125～-150mmHg。7d拆除NPWT，觀察肉芽組織生長情況，必要時再次清創處理，再進行NPWT操作，直至創面肉芽組織生長良好，適宜植皮為止。創面肉芽組織生長良好后，于大腿外側電動取皮，切取0.5mm厚皮片，修剪成1～2cm2大小，將皮片移植于肉芽創面上，并按以上方法再次安裝負壓吸引裝置，1周后打開負壓，評估皮片存活情況并繼續換藥直至傷口完全愈合。

1.3.2.2 傳統換藥組：同法手術清創，然后每天換藥1～2次。創面肉芽生長良好后，進行整張0.5mm厚皮片植皮治療。將皮片直接移植于創面上，松紗打包固定。3d后打開松紗，2～3d換藥1次。

1.4 評價指標：應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料行卡方檢驗，計量資料行t檢驗。

2? 結果

2.1 兩組術后一般情況：49例患者傷口均愈合出院，負壓治療組創面床準備時間（即入院后至植皮手術的時間）和住院時間明顯短于傳統換藥組，差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：男，63歲，糖尿病史10年，外傷后左足背潰爛1月余，肌腱骨質外露，清創術后第2、3、4、5趾壞死，截趾+NPWT治療，郵票植皮修復，術后皮片存活良好。見圖1～3。

2.2.2 病例2：女，83歲，糖尿病史16年，燙傷后外敷草藥致右足背潰瘍及第1、2、3趾壞死2月余，清創截趾+NPWT治療，郵票刃厚皮片修復，術后皮片存活良好。見圖4～6。

3? 討論

3.1 糖尿病足潰瘍的特點、治療現狀：1999年WHO將糖尿病足定義為糖尿病周圍神經病變，和（或）下肢動脈粥樣硬化造成周圍小動脈閉塞，或皮膚微血管病變、細菌感染所引起的足部畸形、潰瘍和壞疽等[3]。糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴重并發癥之一，其發生率約為12%～25%[4]。糖尿病足潰瘍患者常常合并有神經病變、血管病變和壞死感染等，是臨床醫生面臨的較難愈合的傷口之一[5]。

糖尿病足潰瘍治療時間長，治療費用高，治療難度大，致殘率較高，嚴重危害群眾的健康，糖尿病足創面通過傳統的方法進行清創、換藥，往往需要很長時間才能培養好肉芽組織，這個過程對醫生來說耗費了醫務人員大量的時間與精力，對患者而言，每次換藥的疼痛感覺都是一次痛苦的經歷。

Charikar[6]1989年應用負壓傷口療法嘗試性治療皮下瘺管。德國ULM大學Fleischman博士等[7]在1993年使用了封閉負壓吸引術，用于四肢開放性創面的治療取得了顯著療效。Argenta等[8]1997年使用封閉負壓引流技術進行動物實驗和臨床試驗提供了實驗依據和臨床依據。我國，裘華德教授[2]在1994年率先引進該技術，在部分地區進行推廣應用。國內很多學者[9]將其應用于各種創面中取得良好的效果，并發展成負壓療法（Negative pressure wound therapy，NPWT），將其應用于糖尿病足慢性潰瘍創面的治療，取得良好效果[10-11]。另一方面，在傳統植皮手術中，眾所周知薄中厚皮片較薄，易于存活，郵票植皮可提高皮片存活率，常用于難愈性創面的治療[12-13]。筆者科室用NPWT技術結合郵票植皮技術治療糖尿病足潰瘍。

3.2 NPWT技術結合郵票植皮技術的優點：①NPWT的吸引作用能夠及時吸走創面的分泌物、溶解壞死組織，減少炎性細胞因子等含量，減輕傷口組織的炎癥反應[14];創面貼膜封閉使開放性創面直接變成了相對清潔密閉的環境，保持創面正常濕度為肉芽組織生長和創面上皮化創造條件;同時形成相對低氧或缺氧微酸環境，抑制病原微生物生長;適當負壓有利于減輕傷口組織水腫，增加了局部血流量，改善組織缺氧狀態，誘導血管生成及增殖，促進肉芽組織和新生毛細血管生長[15-16];同時負壓對創面基底部的自然物理牽拉力，縮小創面范圍，刺激多種生長因子的釋放，促進傷口愈合[17];②郵票皮片植皮易于存活，使用過程中郵票植皮皮片選擇密植，皮片之間不留肉芽創面間隙，減少皮片之間的瘢痕形成，皮片之間縫隙又有利于負壓引流，防止血液或滲出液在皮下積蓄，影響皮片存活。如果局部單塊皮片愈合欠佳，亦不影響周圍皮片存活，仍然可以通過換藥處理皮片移植愈合;③負壓+植皮7d后打開，可減少換藥次數，提高治愈率，減少了患者的痛苦，節約了醫生的時間和精力;④大部分糖尿病足潰瘍患者常存在血管病變，創面組織血供不足，肉芽組織生長停滯，抗感染能力降低，傷口存在的感染又加重了缺血，惡性循環，NPWT能及時清潔創面、抑制感染，改善供血，促進皮片生長，打破惡性循環;⑤潰瘍周圍組織病理分界：壞死組織，間生態組織，充血組織;NPWT技術能夠改善局部血液供應，保留間生態組織，改善間生態組織的微循環，使其向肉芽組織發展，改善植皮床的條件。因此，負壓+郵票植皮能夠最大限度地保留肢體;⑥NPWT技術應用于植皮負壓敷料柔軟性可利用負壓使其均勻分布于創面上，對于凹凸不平的創面及不易包扎的部位同樣可起到效果，提高皮片存活率。

3.3 注意事項：①本次選擇去除負壓后當天進行植皮，臨床觀察到去除負壓后創面即刻可見肉芽組織創面鮮紅色，呈細膩顆粒狀，換藥隔天后即發現肉芽組織出現慘白。考慮可能為去除負壓后局部血流下降引起肉芽組織供血不足老化所致，有研究顯示當傷口提供負壓125mmHg時，微血管血液流量明顯增加，其峰值可達基線血流量的4倍，然后在高峰維持5～7min，間歇性給予負壓時血流量則呈方波樣曲線，即負壓時局部血流量增加，去除負壓后血流量很快恢復至基線水平[14];②對于提高皮片的存活率，植皮前的肉芽創面床的判斷很重要，在血運不良的創面上植皮影響皮片存活率，延長創面愈合時間。而創面床的準備來源于截除壞死組織平面的判斷，保留過多的缺血組織將導致負壓后創面床的準備不理想，導致植皮的不理想后果，截除壞死組織多少來源于局部綜合因素的考慮，血管彩色多普勒檢查，術中組織出血的情況等來判斷。總的來說，NPWT輔助傷口治療方法可以減少肢體截除長度，盡可能地保留肢體，加速創面愈合，縮短住院時間;減少換藥次數，降低醫務人員工作量，減輕患者痛苦;簡化植皮操作過程，提高皮片存活幾率。但在足部負重部位，植皮治療有明顯不足之處。郵票植皮要求細致，皮片的移動容易導致皮片存活不良。

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[收稿日期]2019-04-25

本文引用格式：吳志賢，莫自增，李響，等.負壓傷口療法結合郵票植皮術與傳統換藥植皮術修復糖尿病足潰瘍臨床療效比較[J].中國美容醫學，2019，28（9）：65-67，159.