多個局部皮瓣聯(lián)合修復(fù)鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形

逯艷 王振宇 裴潔 賀夢男 高曉博

[摘要]目的：觀察多個局部皮瓣聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形的美學(xué)效果。方法：針對鼻唇中央瘢痕粘連攣縮引起的上唇外翻及鼻小柱短縮畸形，在上唇瘢痕區(qū)設(shè)計局部瘢痕瓣，將其向上推進(jìn)重塑鼻小柱外形;在鼻小柱側(cè)面分別設(shè)計“U”形皮瓣，將其旋轉(zhuǎn)至鼻小柱下方形成對合皮瓣，重建鼻小柱基底;紅唇緣復(fù)位后殘留創(chuàng)面根據(jù)其大小分別選用直接縫合、游離皮片移植或下唇交叉皮瓣等進(jìn)行創(chuàng)面閉合，矯正上唇外翻畸形。結(jié)果：鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形采用上述方法修復(fù)后鼻、唇均恢復(fù)其解剖位，唇外翻畸形矯正效果好，人中、唇峰、唇紅線流暢，對稱性好，鼻小柱延長效果顯著，傷口均一期愈合;隨訪6～18個月發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)瘢痕隱蔽，術(shù)后效果滿意。結(jié)論：多個局部皮瓣聯(lián)合應(yīng)用在鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形修復(fù)中可兼顧上唇外翻和鼻小柱短縮畸形，能最大程度恢復(fù)鼻唇區(qū)美學(xué)外觀，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]瘢痕瓣;對合皮瓣;鼻小柱;瘢痕攣縮;上唇外翻

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0056-04

各種原因引起的鼻小柱與上唇區(qū)瘢痕粘連，極易造成上唇外翻、鼻小柱短縮畸形，不但會破壞面部整體美感，嚴(yán)重者甚至?xí)绊懞粑⒄Z言等重要生理功能，帶給患者一定程度的心理負(fù)擔(dān)。隨著生活和審美水平不斷提高，在畸形修復(fù)時除了考慮創(chuàng)面覆蓋及功能恢復(fù)外，越來越注重形態(tài)與功能的統(tǒng)一，要求達(dá)到美學(xué)修復(fù)效果[1]。鼻小柱與上唇瘢痕粘連畸形以往采用皮瓣、植皮等方法修復(fù)后鼻小柱短縮畸形矯正效果有限，術(shù)后人中區(qū)顯得平坦生硬，缺乏美感[2]，因此，在鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形修復(fù)中矯正上唇外翻畸形時兼顧鼻小柱、鼻唇角及人中區(qū)的美學(xué)重建是需要臨床關(guān)注的重點。2016年10月-2018年7月筆者科室采用多個局部皮瓣聯(lián)合的方法修復(fù)6例鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形，術(shù)后上唇外翻矯正效果好，鼻小柱、鼻唇角及人中區(qū)重建后獲得了較好的美學(xué)外觀，現(xiàn)總結(jié)如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共6例患者，男4例，女2例，年齡28～65歲，均因外傷造成鼻小柱與上唇瘢痕粘連唇外翻畸形，鼻唇角增大，鼻小柱短縮，鼻尖塌平，人中結(jié)構(gòu)消失，4例患者瘢痕牽拉嚴(yán)重造成明顯上唇外翻，其余2例瘢痕未累及紅唇;均為外傷愈合后1～5年，上唇瘢痕攣縮畸形局限于人中區(qū)，患區(qū)瘢痕呈瓷白色，局部皮膚完整，無充血破潰。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及設(shè)計：術(shù)前唇部及鼻腔備皮;常規(guī)消毒、鋪巾，美藍(lán)筆標(biāo)記正常紅唇緣、雙側(cè)唇峰、唇珠位置;在鼻唇瘢痕粘連區(qū)設(shè)計一蒂在鼻部的縱向矩形瘢痕瓣，瓣寬度與鼻小柱寬度相宜（約0.5cm），長約1.0～1.5cm，擬向上推進(jìn)行鼻小柱中下方的延長、重建;在鼻小柱側(cè)面分別設(shè)計蒂在鼻孔內(nèi)下側(cè)緣的“U”形皮瓣，兩側(cè)皮瓣對應(yīng)、等大，長寬比小于3：1，大小約0.3cm×0.6cm～1.0cm×0.5cm，擬旋轉(zhuǎn)、嵌插至鼻小柱瘢痕瓣下方，形成對合皮瓣重建鼻小柱基底（見圖1）。

1.3 人中區(qū)瘢痕瓣聯(lián)合鼻小柱基底側(cè)方皮瓣進(jìn)行鼻小柱延長、重建：切取人中區(qū)矩形瘢痕瓣。沿上唇瘢痕交界區(qū)切口線依次切開瘢痕至正常組織，兩側(cè)沿人中嵴向鼻小柱方向走行，于口輪匝肌淺層銳性均勻剝離瘢痕瓣，鼻小柱區(qū)剝離深度達(dá)筋膜層，注意保護(hù)蒂部血供，松解粘連區(qū)瘢痕組織，使被牽拉的上唇與鼻小柱恢復(fù)其解剖位;創(chuàng)面徹底止血后掀起鼻小柱下方矩形瘢痕瓣，將其向上推移，覆蓋鼻小柱下方皮膚缺損，進(jìn)行鼻小柱延長、重建。

切取鼻小柱側(cè)面“U”形皮瓣。沿鼻孔內(nèi)下側(cè)緣切口線依次切開皮膚、皮下，于淺筋膜層均勻剝離皮瓣，注意保護(hù)蒂部血供，于鼻小柱兩側(cè)形成對應(yīng)、等大的“U”形皮瓣;將兩側(cè)皮瓣旋轉(zhuǎn)（約90°）至鼻小柱下方，嵌插于鼻小柱瘢痕瓣下方，向鼻小柱中線處牽拉兩側(cè)“U”形皮瓣至“端端對合”，適當(dāng)修剪皮瓣端部，使其對接良好，形成對合皮瓣，3-0絲線間斷對位縫合皮瓣端部、瘢痕瓣對接處，形成鼻小柱基底，進(jìn)一步延長鼻小柱、上唇皮膚。供瓣區(qū)皮下稍作分離后直接拉攏縫合于鼻小柱瘢痕瓣兩側(cè)，雙側(cè)鼻孔支撐塑形，無菌敷料包扎（見圖2～3）。

1.4 上唇供區(qū)創(chuàng)面植皮修復(fù)唇外翻畸形：上唇供區(qū)缺損較小，人中嵴、紅唇結(jié)構(gòu)尚可的患者，供區(qū)直接拉攏縫合;上唇結(jié)構(gòu)完整，直接拉攏縫合后存在上唇及人中區(qū)牽拉變形者，修復(fù)時根據(jù)人中區(qū)美學(xué)結(jié)構(gòu)，在下唇頦溝處或耳后根據(jù)上唇缺損情況設(shè)計縱向“領(lǐng)帶狀”全厚皮片（男性取帶毛囊全厚皮片）游離移植于上唇供瓣區(qū)，進(jìn)一步強化人中區(qū)結(jié)構(gòu)的成形，植皮區(qū)打包固定，供區(qū)稍做游離后直接拉攏縫合;若瘢痕范圍較大，累及紅唇，組織缺損較重者，行下唇交叉組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)上唇缺損，術(shù)后3周斷蒂，重建上唇及人中。

1.5 術(shù)后處理：①術(shù)后抗感染治療3～5d，限制唇部活動;②皮瓣修復(fù)區(qū)定期換藥，觀察皮瓣顏色及成活情況，術(shù)后8～10d拆線;植皮區(qū)術(shù)后10d打開加壓包，觀察2～3d，無異常后拆除縫線;③拆線后各術(shù)區(qū)外涂抑瘢痕藥物3～6個月。

2? 結(jié)果

本組6例患者術(shù)后皮瓣、皮片全部成活，其中5例供受區(qū)切口均一期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生;1例植皮區(qū)表皮有輕度糜爛，經(jīng)換藥后痊愈，所有患者術(shù)后鼻唇外形美學(xué)修復(fù)效果好。隨訪6～18個月，術(shù)區(qū)瘢痕隱蔽，上唇外翻矯正效果佳，人中、唇峰、唇紅線流暢，對稱性好，鼻小柱延長效果明顯，鼻唇角角度、鼻底面觀、鼻亞單位外觀良好，其中男性患者上唇胡須連續(xù)、完整，與周圍胡須生長方向相匹配，醫(yī)師與患者均對治療后上唇、鼻小柱外形滿意。

3? 典型病例

某男，60歲，外傷后鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形1年。查體：鼻唇中央部瘢痕粘連攣縮，牽拉造成上唇輕度外翻、鼻唇角增大，人中、唇峰、唇珠消失，鼻小柱短縮、鼻尖塌平，瘢痕呈瓷白色，局部皮膚完整。

局麻下設(shè)計并切取人中區(qū)矩形瘢痕瓣（大小約0.8cm×1.2cm）及鼻小柱側(cè)面“U”形皮瓣（大小約0.3cm×0.6cm），松解粘連區(qū)瘢痕組織，使被牽拉的上唇與鼻小柱恢復(fù)其解剖位。將人中區(qū)瘢痕瓣向上推進(jìn)，覆蓋鼻小柱下方缺損，進(jìn)行鼻小柱延長、重建;切取鼻小柱側(cè)面“U”形皮瓣，將其旋轉(zhuǎn)、嵌插至瘢痕瓣下方，形成對合皮瓣，重塑鼻小柱基底，供區(qū)稍作游離后直接拉攏縫合于鼻小柱瘢痕瓣兩側(cè);人中區(qū)創(chuàng)面采用下唇頦溝處“領(lǐng)帶狀”帶毛囊全厚皮片覆蓋（皮片大小1.5cm×1.0cm），取皮區(qū)直接拉攏縫合，鼻孔填塞支撐塑形，無菌敷料包扎。

術(shù)后皮瓣、皮片均成活，供受區(qū)切口一期愈合。隨訪6個月，術(shù)區(qū)瘢痕隱蔽，上唇外形、人中區(qū)外形好，人中、唇峰、唇紅線流暢，對稱，鼻小柱延長效果明顯，鼻小柱基底，植皮區(qū)皮膚無明顯收縮，表面光滑，胡須連續(xù)完整，生長方向與周圍胡須相匹配，鼻唇外形美學(xué)效果好。見圖4。

4? 討論

臨床發(fā)現(xiàn)鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形主要表現(xiàn)為上唇外翻、鼻小柱短縮、鼻唇角增大、人中區(qū)美學(xué)結(jié)構(gòu)消失。因此，在修復(fù)上唇外翻的同時需要進(jìn)行鼻小柱、鼻唇角及人中區(qū)的重建，恢復(fù)鼻唇區(qū)外形和功能，獲得美學(xué)外觀。但是，鼻唇中央?yún)^(qū)由多個復(fù)雜的美學(xué)亞單位組成，各亞單位間面積相對狹小，周圍可利用組織有限，臨床修復(fù)中較難重塑其原始外形[3]。

鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形常用修復(fù)方法包括瘢痕切除游離皮片移植或皮瓣修復(fù)等[2，4-5]，均在于強調(diào)上唇外翻的修復(fù)，忽略了鼻小柱及人中區(qū)亞單位的重建，治療后鼻唇部整體美學(xué)效果欠佳[6-8]。臨床針對鼻小柱短小畸形的常用修復(fù)方法包括V-Y推進(jìn)皮瓣、三葉瓣、叉形瓣、唇中央推進(jìn)皮瓣及自體組織移植等[9-10]，受此啟發(fā)，本次在鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形修復(fù)中采用上唇瘢痕瓣聯(lián)合鼻小柱側(cè)面皮瓣進(jìn)行鼻小柱延長、基底重建，術(shù)后鼻唇角角度及鼻小柱短縮矯正效果顯著，此外，人中區(qū)創(chuàng)面采用“領(lǐng)帶狀”全厚皮片游離移植后能進(jìn)一步強化人中區(qū)結(jié)構(gòu)，修復(fù)后鼻唇區(qū)美學(xué)外觀較佳。

多個局部皮瓣聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形有以下優(yōu)點：①瘢痕瓣的設(shè)計避免了組織的浪費，在進(jìn)行鼻小柱延長的同時能最大程度保持鼻唇周圍美學(xué)亞單位的完整性，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)人中區(qū)瘢痕瓣血供穩(wěn)定，存活良好[11];此外，瘢痕瓣主要用于修復(fù)鼻小柱中下段皮膚缺損，術(shù)后正面觀瘢痕不明顯，遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)無明顯收縮、變硬現(xiàn)象;②利用鼻小柱側(cè)面皮瓣重建鼻小柱基底，不僅能形成理想的鼻唇角角度，還能進(jìn)一步延長鼻小柱減少上唇缺損面積，縮小取皮面積，有利于選用下唇頦溝處“領(lǐng)帶狀”皮片進(jìn)行人中區(qū)創(chuàng)面修復(fù)，鼻小柱側(cè)面皮瓣與鼻基底組織相近，術(shù)后皮瓣顏色、質(zhì)地自然[12];此外，切取鼻小柱側(cè)面皮瓣后供區(qū)與瘢痕瓣拉攏縫合時產(chǎn)生的張力有利于將瘢痕瓣邊緣向鼻孔內(nèi)側(cè)緣方向牽拉，使鼻小柱側(cè)緣弧度更流暢，且縫線區(qū)靠近鼻孔內(nèi)側(cè)緣，瘢痕隱蔽;③上唇復(fù)位后人中區(qū)殘留創(chuàng)面“領(lǐng)帶狀”游離皮片的設(shè)計，使人中區(qū)外形更符合美學(xué)修復(fù)效果[13];對于創(chuàng)面較小采用頦溝處帶毛囊皮片者有以下優(yōu)點，下唇頦溝處皮膚與人中區(qū)接近，修復(fù)效果自然、不臃腫，供區(qū)可直接拉攏縫合，瘢痕隱蔽，尤其適用于男性患者，術(shù)后胡須密度、生長方向會更自然。

術(shù)中操作時需要注意以下幾點：①剝離人中區(qū)瘢痕瓣時在兩側(cè)人中嵴位置各保留一條寬約0.2cm去表皮瘢痕條，利用瘢痕條進(jìn)行人中嵴重建，加深人中窩，增加立體美感，Grishkevich[14]采用該方法對面部燒傷患者進(jìn)行人中重建，術(shù)后治療效果滿意;②當(dāng)上唇瘢痕較厚且形狀不規(guī)則時，應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況酌情將瘢痕瓣修薄，防止瘢痕瓣缺血壞死。

上述方法適用于鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形患者鼻唇區(qū)外形的同時矯正，也可作為鼻小柱短縮患者進(jìn)行鼻小柱修復(fù)、延長的一種術(shù)式。局限性：瘢痕瓣及鼻小柱側(cè)面皮瓣的應(yīng)用對鼻小柱整體血供影響較大，對于要求同期或后期鼻部置入移植物，進(jìn)行鼻綜合整形的患者，可能會出現(xiàn)小柱區(qū)血運不佳、傷口不愈等情況[15]，因此上述方法對于改善低鼻尖、要求行鼻綜合整形的患者有一定局限性。本研究病例數(shù)相對較少，可繼續(xù)補充、總結(jié)病例，使本研究更具科學(xué)性。

筆者采用的多個皮瓣均符合局部皮瓣“寧簡勿繁”、“寧近勿遠(yuǎn)”的原則，避免了跨區(qū)域修復(fù)，最大程度保護(hù)了鼻唇部美學(xué)亞單位的完整性。在鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形修復(fù)中兼顧了鼻、唇區(qū)美學(xué)外形的重建，臨床治療效果可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-02-18

本文引用格式：逯艷，王振宇，裴潔，等.多個局部皮瓣聯(lián)合修復(fù)鼻小柱與上唇瘢痕攣縮畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：56-59.