腹股溝皮瓣在手及前臂燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

潘韋行 嚴(yán)芳 周敏

[摘要]目的：探討腹股溝皮瓣修復(fù)手及前臂燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面的臨床效果。方法：選取2017年1月-2018年2月在筆者醫(yī)院行手及前臂燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面修復(fù)的患者105例，根據(jù)患者選取的治療方式分為觀察組（n=46）和對照組（n=59）。觀察組給予腹股溝皮瓣修復(fù)，對照組給予股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，觀察兩組皮瓣存活情況，檢測血清炎癥因子、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和缺氧誘導(dǎo)因子-1（HIF-1）水平。結(jié)果：觀察組皮瓣存活率為95.65%明顯高于對照組的79.66%，且觀察組抗生素應(yīng)用時間（6.83±2.11）d明顯短于對照組的（9.82±1.80）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）明顯低于對照組，且觀察組術(shù)后7d VEGF明顯高于對照組，而HIF-1明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后皮下感染率為4.35%明顯低于對照組的18.64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：游離皮瓣技術(shù)在手及前臂燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面修復(fù)中有較好的效果，其中腹股溝皮瓣修復(fù)效果較好。

[關(guān)鍵詞]游離皮瓣技術(shù);腹股溝皮瓣;股前外側(cè)皮瓣;手;前臂;燒傷后瘢痕;創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0053-03

手及前臂由于自身易暴露的特點(diǎn)出現(xiàn)燒傷的概率顯著高于身體其他部位，屬于臨床皮膚科常見燒傷疾病。由于手及前臂位置的特殊性，出現(xiàn)燒傷瘢痕后如果治療不當(dāng)，無法有效恢復(fù)骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)及血管功能，嚴(yán)重者還會落下殘疾，且由于美觀性等原因會對患者造成一定的心理壓力[1]。因此，臨床需要選擇合適的治療方案，及時修復(fù)燒傷后瘢痕，提高患者的生活質(zhì)量。皮瓣修復(fù)治療是手外傷及組織缺損的主要修復(fù)方法，研究發(fā)現(xiàn)皮瓣修復(fù)手術(shù)治療手及前臂燒傷后瘢痕可以減少手及前臂出現(xiàn)功能障礙的可能性并抑制瘢痕的進(jìn)一步發(fā)展，其中腹股溝皮瓣及股前外側(cè)皮瓣是修復(fù)手及前臂燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面的常用術(shù)式[2-3]。但皮瓣類型多樣，現(xiàn)臨床仍未形成針對手及前臂燒傷后瘢痕統(tǒng)一的修復(fù)術(shù)式。故本研究深入探討了游離皮瓣技術(shù)修復(fù)燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面的臨床效果，旨在為臨床手及前臂燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2018年2月在筆者醫(yī)院行手及前臂燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面修復(fù)患者105例，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①燒傷深Ⅱ度～Ⅲ度者;②在筆者醫(yī)院行皮瓣修復(fù)治療者;③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有感染、惡性腫瘤、肝腎功能不全等其他疾病者;②不能配合治療者。根據(jù)患者選取的治療方式不同分為觀察組（n=46）和對照組（n=59），兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前除全身準(zhǔn)備外還需要進(jìn)行技術(shù)和設(shè)備的準(zhǔn)備。包括小血管吻合技術(shù)訓(xùn)練，以及手術(shù)顯微鏡外科器械等，其次是移植部位的準(zhǔn)備：患者局麻后將燒傷創(chuàng)面較差和壞死皮膚進(jìn)行清除并切除瘢痕組織及多余的肉芽組織。

1.2.2 觀察組：給予腹股溝皮瓣修復(fù)。以患者腹股溝皮瓣蒂部軸點(diǎn)做皮瓣移植區(qū)域，計算需移植皮瓣面積及選擇范圍后選取合適的皮瓣（多以皮瓣上界距軸心線5cm及下界離軸心線10cm處）;皮瓣移植過程中需控制皮瓣縫合位置，多以韌帶中點(diǎn)下方或距韌帶中點(diǎn)2.5cm處縫合，避免創(chuàng)面縫合時交纏其他動脈。

1.2.3 對照組：給予股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。以患者移植區(qū)血供軸形血管選擇有旋股外側(cè)動脈穿支血管及降支血管的皮瓣進(jìn)行移植;患者股前外側(cè)皮瓣從股外穿入皮膚并向皮瓣受區(qū)縫合轉(zhuǎn)移，包扎皮瓣移植區(qū)并避免包扎過緊，避免對血管的影響[4-5]。術(shù)后注意患者全身情況，密切注意皮瓣血運(yùn)的變化并及時預(yù)防感染。

1.3 檢測方法：取所有患者術(shù)前及術(shù)后空腹靜脈血離心后分離血清，酶聯(lián)免疫法檢測血清炎癥因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和缺氧誘導(dǎo)因子-1（HIF-1）水平，相關(guān)試劑盒均購于南京建成生物研究所，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。觀察兩組皮瓣存活等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料采用（x?±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣存活率等指標(biāo)比較：觀察組皮瓣存活率明顯高于對照組，觀察組抗生素應(yīng)用時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較：兩組術(shù)后IL-6、IL-8和TNF-α均較術(shù)前降低，觀察組術(shù)后IL-6、IL-8和TNF-α明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組手術(shù)前后VEGF和HIF-1水平比較：兩組術(shù)后7d VEGF較術(shù)后3d升高，而HIF-1較術(shù)后3d降低（P<0.05）;觀察組術(shù)后7d VEGF明顯高于對照組（P<0.05），而HIF-1明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組術(shù)后發(fā)生皮下感染2例，皮下感染率為4.35%;對照組術(shù)后發(fā)生皮下感染11例，皮下感染率為18.64%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.870，P=0.027<0.05）。觀察組典型病例見圖1～5。

3? 討論

手及前臂由于長期處于暴露位置，具有較高的受傷可能性，一旦燒傷后出現(xiàn)瘢痕，不僅影響美觀還影響患者的正常生活，嚴(yán)重者還可造成殘疾;此外，手及前臂結(jié)構(gòu)具有精細(xì)和復(fù)雜的特性，對修復(fù)治療要求相對較高[6-7]。關(guān)于手及前臂燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面修復(fù)的治療不僅需要保證其功能，還需要保證其美觀性，因此具有較強(qiáng)抗感染能力的皮瓣修復(fù)手術(shù)治療已成為其重要術(shù)式，術(shù)后患者恢復(fù)相對較快且并復(fù)發(fā)率低。

針對皮瓣修復(fù)手術(shù)按照手術(shù)入路方式的不同又可分為腹股溝皮瓣瘢痕修復(fù)術(shù)及股前外側(cè)皮瓣瘢痕修復(fù)術(shù)[8]。文獻(xiàn)[9-10]提示股前外側(cè)皮瓣瘢痕修復(fù)術(shù)盡管具有一定效果，但患肢長期處于被動狀態(tài)，住院時間相對較長;腹股溝皮瓣瘢痕修復(fù)術(shù)對軟組織缺損修復(fù)具有滿意效果，能夠有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短術(shù)后患者康復(fù)時間。

兩組皮瓣存活率等指標(biāo)比較結(jié)果顯示觀察組皮瓣存活率明顯高于對照組;觀察組抗生素應(yīng)用時間明顯短于對照組。該結(jié)果提示游離皮瓣技術(shù)在手及前臂燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面修復(fù)治療中有較好的效果，其中腹股溝皮瓣修復(fù)能夠有效縮短皮瓣斷蒂時間并降低手術(shù)感染幾率。皮瓣的血運(yùn)效果及縫合面與斷蒂時間關(guān)系密切，因此選擇活性強(qiáng)的皮瓣能夠縮短斷蒂時間，保證皮瓣恢復(fù)血運(yùn)，進(jìn)而促進(jìn)燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面的恢復(fù)[11-12]。腹股溝皮瓣血管蒂較長，有利于血管吻合，依靠對股外側(cè)皮神經(jīng)的解剖能夠?qū)⒔钅ひ韵轮拘藜舫杀∑ぐ?供區(qū)相對隱蔽，無需再次植皮進(jìn)而降低了皮膚感染幾率，降低抗生素的應(yīng)用量。

IL-6、IL-8和TNF-α是機(jī)體重要的炎癥因子能夠?qū)C(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)度進(jìn)行直接反映，亦可對患者轉(zhuǎn)歸情況間接反映[13-14]。兩組手術(shù)前后血清炎癥因子比較結(jié)果顯示觀察組和對照組術(shù)后IL-6、IL-8和TNF-α均較術(shù)前降低;觀察組術(shù)后IL-6、IL-8和TNF-α明顯低于對照組。腹股溝皮瓣修復(fù)能夠減輕創(chuàng)面周圍水腫進(jìn)而增強(qiáng)創(chuàng)面物質(zhì)交換，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，亦可及時排出創(chuàng)面分泌物，破壞創(chuàng)面病菌生長環(huán)境，減少抗生素的應(yīng)用;該術(shù)式創(chuàng)傷較小，可進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

VEGF是促進(jìn)血管再生的重要因子，可增強(qiáng)血管通透性及誘導(dǎo)形成毛細(xì)血管腔;HIF-1能夠調(diào)控機(jī)體VEGF等因子的表達(dá)及轉(zhuǎn)錄，在缺氧條件下能夠有效維持氧穩(wěn)態(tài)[15]。本研究觀察組和對照組術(shù)后7d VEGF較術(shù)后3d升高，而HIF-1較術(shù)后3d降低;觀察組術(shù)后7d VEGF明顯高于對照組，而HIF-1明顯低于對照組。該結(jié)果提示腹股溝皮瓣能夠更有效地促進(jìn)機(jī)體毛細(xì)血管的形成，改善機(jī)體的缺氧狀態(tài)及機(jī)體的生理功能。在完整切取皮瓣后，在顯微鏡下，解剖出動脈和靜脈，將皮瓣的營養(yǎng)血管與受區(qū)血管相吻合，利用受區(qū)血管為皮瓣供血，最大限度保證患者的血液循環(huán)。且觀察組皮下感染率為4.35%低于對照組的18.64%，說明腹股溝皮瓣修復(fù)手及前臂燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面安全性更高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]狄海萍，夏成德，邢培朋，等.腕部游離穿支皮瓣修復(fù)手指電燒傷創(chuàng)面的臨床效果[J].中華燒傷雜志，2017，33（9）：557-561.

[2]陳黎明，劉毅，張鮮英，等.前臂骨間后動脈穿支皮瓣修復(fù)手部Ⅳ度電擊傷創(chuàng)面的效果[J].中華燒傷雜志，2017，33（7）：437-438.

[3]胡長青，連勇，趙小飛，等.前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損21例[J].中華燒傷雜志，2016，32（3）：183-184.

[4]閆軍鋒，靳兆印，胡慶威，等.前臂掌側(cè)靜脈游離皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損15例[J].中華顯微外科雜志，2016，39（4）：385-386.

[5]Mcintyre BC，Lobb D，Navarro F，et al.Laparoscopic free omental flap for craniofacial reconstruction： a video article demonstrating operative technique and surgical applications[J].J Craniofac Surg，2017，28（2）：311-313.

[6]許研然，肖哲，黃曉濤，等.修薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢深度燒傷創(chuàng)面20例[J].中華顯微外科雜志，2016，39（5）：505-508.

[7]Chang EI，Chang EI，Soto-Miranda MA，et al.comprehensive evaluation of risk factors and management of impending flap loss in 2 138 breast free flaps[J].Ann Plast Surg，2016，77（1）：67-71.

[8]鄭大偉，黎章燦，許立，等.靜脈動脈化前臂靜脈皮瓣游離移植一期

修復(fù)掌淺弓及手掌軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2016，32（1）：37-39.

[9]晏桂明，王小立，劉宏國，等.“泳褲供區(qū)”的髂腹股溝皮瓣修復(fù)手背側(cè)及虎口區(qū)皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2019，33（2）：171-173.

[10]吳迪，利春葉，楊欽泰，等.前臂背側(cè)肌間隔遠(yuǎn)端皮穿支近端皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2016，39（4）：377-380.

[11]Yu Y，Zhang WB，Liu XJ，et al.A new procedure assisted by digital techniques for secondary mandibular reconstruction with free fibula flap[J].J Craniofac Surg，2016，27（8）：2009-2014.

[12]趙民，吳金英，袁作雄，等.前臂后外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)手指皮膚缺損的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2017，35（6）：607-609.

[13]Qu X，Wang M，Xu L，et al.Occlusion guided double-barreled fibular osteoseptocutaneous free flap for refined mandibular reconstruction aided by virtual surgical planning[J].J Craniofac Surg，2017，28（6）：1472-1476.

[14]吳春，譚莉，王正理，等.游離骨間后動脈遠(yuǎn)端蒂的穿支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2017，40（1）：81-84.

[15]沈永輝，季衛(wèi)平，李浩.帶感覺腕橫紋穿支皮瓣游離移植修復(fù)16例手指外傷缺損[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：193-194.

[收稿日期]2018-11-25

本文引用格式：潘韋行，嚴(yán)芳，周敏.腹股溝皮瓣在手及前臂燒傷遺留瘢痕切除后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：53-56.