Er:YAG 2 940nm激光與倍頻KTP Nd:YAG激光聯合免疫調節藥物治療頑固性扁平疣療效分析

李蕊聯 曾維惠 劉晨越 李曉莉 王梅 劉艷

[摘要]目的：觀察Er：YAG 2 940nm激光及倍頻KTP Nd：YAG激光聯合口服免疫調節藥物治療面頸部、手部頑固性扁平疣的療效和安全性。方法：收集2015年1月-2018年6月筆者科室門診診治的88例難治性多發性面頸部、手部扁平疣患者，根據皮損顏色和皮損是否高出皮面分為三組。A組：皮損呈膚色，明顯高出或未高出皮面，Er：YAG 2 940nm激光治療;B組：皮損呈褐色而未高出皮面，倍頻KTP Nd：YAG激光治療;C組：皮損呈褐色且高出皮面，倍頻KTP Nd：YAG激光治療1個月后給予Er：YAG 2 940nm激光治療。激光治療各組同時口服免疫調節藥物（轉移因子膠囊）4周。另收集30例非激光治療的扁平疣患者為對照組，口服轉移因子膠囊，外用干擾素凝膠，療程4周。各組治療后均隨訪6個月。結果：激光聯合口服免疫調節藥物治療后各組有效率分別為87.88%、79.41%、85.71%，均顯著高于對照組（20.00%，P<0.0001）。結論：根據扁平疣皮損的顏色和厚度選擇合理的治療方案，可以取得較好的臨床療效，治療周期短，不良反應少，復發率低。

[關鍵詞]扁平疣;頑固性;Er：YAG 2 940nm激光;倍頻KTP Nd：YAG激光;免疫調節藥物;療效

[中圖分類號]R752.5+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0001-04

扁平疣是一種常見的病毒性皮膚病，由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染皮膚黏膜引起，兒童發病率為5%～20%，青少年為發病的高峰期[1-2]。皮損好發于面部、手背和小腿，通常無明顯自覺癥狀，病程較長，雖對身體健康無嚴重危害，但因好發于外露部位，影響容貌，可對患者的心理健康帶來不良影響。研究顯示扁平疣的發生、消退與機體的免疫功能密切相關，而皮膚損傷也是HPV感染的重要因素之一[3]。目前治療扁平疣的口服藥物包括抗病毒藥物、免疫調節藥物及維A酸類藥物等，但通常治療時間較長。局部治療如冷凍、咪喹莫特和斑蝥素的治愈率分別為63%～69%，56%和80%[4]。這些治療會出現疼痛不適，療效不佳等，因此有必要尋找更為有效的治療方法[5]。近年來激光基于選擇性光熱作用原理，直接作用于皮損，而不引起周圍正常組織損傷，已經越來越廣泛地應用于臨床及扁平疣的治療中。筆者于2015年1月-2018年6月應用激光聯合口服免疫調節藥物治療扁平疣取得了較好的療效。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：激光治療組患者88例，年齡11～59歲，其中A組33例，男8例，女25例; B組34例，男4例，女30例;C組21例，男5例，女16例;D組30例，年齡12～65歲，男9例，女21例。各組患者臨床資料見表1。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：經西安交通大學第二附屬醫院倫理審批，所有患者均來自筆者醫院皮膚科門診，由皮膚?？漆t生診斷，充分告知并根據患者意愿確定治療方案，簽署知情同意書。入選標準：①臨床確診為扁平疣者，病程6個月以上;②皮損累及面部、頸部、手部;③曾接受口服或外用藥物治療2個月以上無效或復發者;④近2周內未接受局部治療，4周內未接受系統治療者。

1.2.2 排除標準：①妊娠或哺乳期女性;②糖尿病、心臟病及有嚴重肝腎功能損害者;③個人或家族中有瘢痕體質者;④疑有或確診為皮膚癌或癌前病變者;⑤近期服用光敏性藥物、食物或接受陽光暴曬者;⑥近3個月口服或近1個月外用維A酸藥物者;⑦治療部位或其附近有病毒性（如HSV）或細菌性感染（毛囊炎、癤腫）者;⑧近6個月內有皮膚磨削、化學剝脫、激光手術等面部美容治療者。

1.3 治療方法：激光治療組（A、B、C組）根據患者皮損顏色和皮損是否高出皮面，分別給予Er：YAG 2 940nm激光或/和倍頻KTP Nd：YAG激光治療。A組：皮損呈膚色，明顯高出或未高出皮面，Er：YAG 2 940nm激光治療;B組：皮損呈褐色而未高出皮面，倍頻KTP Nd：YAG激光治療;C組：皮損呈褐色且高出皮面，倍頻KTP Nd：YAG激光治療1個月后給予Er：YAG 2 940nm激光治療。每組患者激光治療時開始口服轉移因子膠囊（成都利爾藥業有限公司，每粒含6mg（多肽）：200μg（核糖），6mg/次，2～3次/d，共4周，治療結束后隨訪6個月。C組中KTP Nd：YAG激光治療1個月后給予2 940nm激光，兩次激光治療后各口服轉移因子膠囊1個月。

對各組患者治療前皮損區照相存檔。外敷復方利多卡因乳膏（每克含丙胺卡因25mg，利多卡因25mg，北京紫光制藥有限公司），涂藥后外敷食品保鮮膜約1h。治療前清潔面部皮膚，常規消毒。治療參數：Er：YAG 2 940nm激光（美國Sciton 公司）single spot模式磨削，光斑2mm，剝脫深度10～15μm，頻率5～10Hz;倍頻KTP Nd：YAG激光（Fotona QX MAX），波長532nm，光斑直徑為2～3mm，能量密度為2.0～3.0J/cm2，頻率為2～5Hz，治療時注意患者戴護目鏡，治療者戴專用激光防護眼鏡。術中根據患者年齡、膚色、皮損的色澤及部位選擇調整治療參數。術后立即冰敷1h以減輕激光治療對周圍組織的熱損傷。外涂抗生素軟膏防止感染，交待患者避免沾水、日曬及搔抓，注意保濕，創面自然結痂、脫痂。

對照D組：非激光治療組，給予口服轉移因子膠囊，6mg/次，2～3次/d，外用重組人干擾素α-2b凝膠（尤靖安，1.0×105IU/克，5g/支，兆科藥業有限公司），2次/d，共4周。治療后隨訪6個月。

1.4 療效判定標準：根據激光治療前及療程結束復診時局部照片判定皮損消退百分率。痊愈：皮損完全消退或消退90%以上;顯效：皮損消退達60%～89%;有效：皮損消退30%～59%;無效：皮損消退<30%。總有效率=（痊愈+顯效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析：應用Excel 2007收集和整理數據，計數資料采用百分比形式，SPSS 18.0分析數據，P<0.01為差異有統計學差異。

2? 結果

2.1 臨床療效：激光治療組88例患者，A組33例中有4例患者脫痂后皮損大部分未消退，3～4個月后給予第2次治療，其余患者均治療1次，有效率為87.88%;B組34例均治療1次，有效率為79.41%;C組倍頻KTP Nd：YAG激光治療1～3個月后給予Er：YAG 2 940nm激光治療1次，有效率為85.71%;D組有效率為20%。治療后隨訪6個月療效見表2。患者治療前后見圖1～2。

2.2 不良反應：各組激光治療患者治療過程中有輕度疼痛，術后立即冰敷1h左右可以明顯減輕紅腫疼痛，極少數患者輕微紅腫疼痛持續1～2d后完全消失。A組色素沉著3例（9.09%），隨訪3月后逐漸消退;B組色素沉著7例（20.59%），隨訪3～6個月逐漸減淡或完全消退;C組色素沉著1例（7.69%）。無其他不良反應發生。

2.3 隨訪及復發： 隨訪6個月，A組2例顯效患者脫痂后2周非原皮疹處出現數個皮色丘疹（6.06%），其中1例6個月時新出皮疹自行消退;B組復發2例（5.88%），于脫痂后1～2個月在非原皮疹部位散在淡褐色扁平皮疹，數量較少，未繼續增多;C組復發1例（4.76%），在原皮損處出現3個淡褐色斑疹，不高出皮面。其他治愈患者無復發。

3? 討論

扁平疣通常由HPV3和HPV10感染所致，皮損表面光滑扁平或略隆起，皮色或褐色，圓形或不規則形，直徑1～5mm或更大。面部、手背和小腿是好發部位，數量從單發到數百個不等，可沿抓痕出現線狀排列的連續皮損（Kobner現象）。組織病理表現：表皮角化過度，顆粒層均勻增厚、棘層肥厚，棘層上部包括顆粒層有空泡化細胞，部分扁平疣基底層黑素含量增加，真皮層無異常。

頑固性扁平疣往往對多種治療方法包括口服、外用抗病毒藥物，液氮冷凍等療效不佳，或暫時消退后復發。近年來美容激光治療扁平疣逐漸受到關注，取得了一定的療效[6-8]。本組研究根據激光治療原理和以往臨床研究及治療經驗，將不同皮損顏色和厚度的扁平疣患者進行分組治療并聯合口服轉移因子膠囊。結果激光聯合口服免疫調節藥物轉移因子膠囊治療各組有效率顯著高于單純藥物治療組，總有效率較高，提示根據不同皮損顏色和皮損厚度選擇不同的激光治療方案可提高治愈率，縮短療程，激光治療后口服轉移因子膠囊1個月可達到滿意療效，大部分治療有效患者激光治療脫痂后皮損即消退，且不良反應少，復發率低。

Er：YAG 2 940nm激光是目前唯一能逐層剝脫表皮細胞的激光，剝脫深度可精確至微米級，治療后出現色素沉著少。2 940nm接近水的吸收峰值，水對鉺激光的吸收系數要比CO2激光高10倍，因此鉺激光對皮膚組織的汽化深度和部位更精確，對周圍組織的熱損傷更小[9]。Er：YAG 2 940nm 激光可將激光以微束形式作用于皮膚表面，產生顯微氣化區域（MTZ）[10]，其采用高峰值短脈沖技術，可在瞬間準確地氣化靶組織，同時由于脈寬極短（ns級），因此能最大限度地減少組織熱損傷，且輕微剝脫作用未達到真皮層，在破壞疣體組織的同時不留瘢痕。Q開關激光治療色素性病變的機制也是基于選擇性光熱作用原理[11]。色素較深的扁平疣疣體基底存在黑素顆粒，倍頻KTP Nd：YAG激光可穿透表皮，瞬間釋放出峰值功率，疣體基底的黑素顆粒吸收能量，驟然受熱而瞬間發生爆破、氣化，與其下真皮組織出現裂隙，同時可激活局部免疫系統，使機體產生免疫應答，導致疣體破壞和直接殺滅HPV，對扁平疣治療有效[12-13]。同時脈寬低于靶目標黑素顆粒熱弛豫時間，在去除色素的同時，不會損傷周圍正常組織[13-14]。但532nm激光穿透深度較淺，約0.3mm，對于皮損較厚，高出皮面的扁平疣皮損治療效果不佳。因此對于既有色素沉著，且高出皮面的皮損筆者運用KTP Nd：YAG激光治療1～3個月后再給予2 940nm鉺激光輕微剝脫治療，達到完全去除皮損并激活局部免疫系統的作用。激光治療可祛除肉眼可見的皮損，同時給患者口服免疫調節藥物，改善機體的免疫狀態，有助于殺滅激光治療未能徹底清除的病毒。轉移因子是一種臨床應用廣泛的免疫調節藥物，是從健康豬或牛脾臟中提取的小分子物質，主要含有多肽、氨基酸及多核苷酸等，作為一種非特異性生物免疫調節劑，通過將細胞免疫活性轉移至受體細胞，從而增強機體的體液免疫功能以及細胞免疫功能，改善患者的免疫狀態[15]，促進干擾素釋放，選擇性激發和增強機體細胞免疫反應，穩定機體內環境，從而抑制和殺滅病毒，對處于休眠期的病毒也可抑制和殺滅[16]。因此激光與轉移因子聯合治療的優勢是激光祛除破壞肉眼可見疣體， 激活局部免疫系統后，再聯合口服轉移因子膠囊改善機體的免疫狀態，進一步抑制和殺滅病毒，達到更為徹底的治療治療扁平疣，減少治療后的復發。

本研究針對不同的皮損顏色和厚度選用不同的激光治療方案再聯合免疫調節藥物治療扁平疣，取得了較好的療效。

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[收稿日期]2019-05-15

本文引用格式：李蕊聯，曾維惠，劉晨越，等.Er：YAG 2 940nm激光與倍頻KTP Nd：YAG激光聯合免疫調節藥物治療頑固性扁平疣療效分析[J].中國美容醫學，2019，28（9）：1-4.