改良早期預(yù)警評分對急診胸痛患者預(yù)檢分診的價值

馮曉昉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院， 北京 100070)

急診胸痛指突發(fā)性胸痛，通常起病急、病情進(jìn)展快及疼痛程度高[1]，在急診內(nèi)科疾病中占比5%～20%[2]。我國每年超過15%的急診胸痛患者因診斷的過程時間過長、錯過最佳治療時間，約5.5%的患者因此死亡[3]。以往對急診胸痛患者的診治，主要采用急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分系統(tǒng)、臨床肺部感染評分等進(jìn)行評估，雖然這些評價手段的應(yīng)用，有利于診治水平的提高，但是也存在評價時間過長的缺點[4]。因此，針對急診胸痛患者的診治，尋找一種及時、快速、有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)變得非常必要[5]。研究表明，改良早期預(yù)警評分(modified early warning score，MEWS)是急診科疾病診治的量表工具，已被廣泛地應(yīng)用于臨床，但其運(yùn)用于急診胸痛的預(yù)診較少[6]。本研究對2017年1月～2018年12月收治的100例急診胸痛患者采用MEWS評分系統(tǒng)進(jìn)行評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月在急診科診治的100例急診胸痛患者作為觀察組，男53例、女47例，20～78歲、平均(53.69±2.78)歲，病程1～5 h、平均(1.86±0.32)h，心源性胸痛42例、非心源性胸痛58例。另選取同期收治的100例急性胸痛患者作為對照組，男51例、女49例， 21～76歲、平均(53.52±2.61)歲，病程1～5 h、平均(1.93±0.58)h，心源性胸痛44例、非心源性胸痛56例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均符合《中國急性疾病健康狀況診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]、發(fā)病時間≤5 h，患者或家屬簽署知情同意書。排除突發(fā)性創(chuàng)傷性胸痛、年齡<18歲、嚴(yán)重先天性心臟病、腎臟及肝臟功能性損傷及惡性腫瘤患者；排除因各種原因不配合、依從性較差、基本資料不全者。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組參考文獻(xiàn)[4]采用常規(guī)APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)檢分診，對患者的生命體征進(jìn)行觀察、實現(xiàn)初步分診，結(jié)合心電圖等進(jìn)行常規(guī)檢查，最終分診后安排就診。觀察組參考文獻(xiàn)[8]采用MEWS系統(tǒng)評分進(jìn)行分診，MEWS評分系統(tǒng)共涉及到10個小項，分值為0～20分，評分越高，表示病情越嚴(yán)重、病危程度越高；MEWS評分劃分為4個等級，1級表示最高級、分值15～20分，2級表示中間級、分值10～14分，3級表示次級、分值5～9分，4級表示最低級、分值0～4分；在預(yù)檢分診時，順序為1級、2級、3級及4級；評分3～5分的患者，要求醫(yī)務(wù)人員保持高度的關(guān)注，根據(jù)情況對處理方案進(jìn)行調(diào)整，但一般無需住院治療；評分5～9分的患者，危險系數(shù)非常高；評分>9分的患者，需要轉(zhuǎn)入ICU接受治療。MEWS系統(tǒng)評分：(1)心率≥130次/min記3分、≤40次/min或111～129次/min記2分， 41～50次/min或在101～110次/min記1分， 51～100次/min記0分；(2)收縮壓≤70 mmHg記3分，71～80 mmHg或≥200 mmHg記2分，81～100 mmHg記1分，101～199 mmHg記0分；(3)呼吸頻率9～14次/min 記0分，15～20次/min 記1分，≤9次/min或21～29次/min 記2分，≥30次/min記 3分；(4)體溫<35 ℃記2分，35～38 ℃記0分，≥38.5 ℃記2分；(5)神志意識清醒記0分，嗜睡(對聲音有反應(yīng))記1分，昏睡(對疼痛有反應(yīng))記2分，昏迷(對疼痛無反應(yīng))記3分。疼痛數(shù)字(NRS)評分參考文獻(xiàn)[9]，數(shù)字分級法用0～10代表不同程度的疼痛，疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)：無痛為0級、輕度疼痛為1～3級、中度疼痛為4～6級、重度疼痛為7～10級。患者的滿意度調(diào)查：總分為100分，≥90分表示非常滿意，70～89分表示滿意，<70分表示不滿意。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組預(yù)檢分診法的候診時間，比較兩種預(yù)檢分診法對S-T段抬高型心肌梗死(STEMI)、主動脈夾層、非S-T段抬高型心肌梗死(NSTEAM)診斷準(zhǔn)確率，比較兩組患者預(yù)檢分診得分、NRS評分、滿意度得分及候診時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 STEMI、主動脈夾層及NSTEAM診斷準(zhǔn)確率

與對照組比較，觀察組患者STEMI、主動脈夾層、NSTEAM診斷準(zhǔn)確率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者STEMI、主動脈夾層及NSTEAM診斷準(zhǔn)確率(n,%)Tab.1 Diagnostic accuracy of STEMI,aortic dissection and NSTEAM

2.2 兩種評分系統(tǒng)得分、兩組患者NRS評分、滿意度得分及候診時間

觀察組評分方法平均得分顯著高于對照組、NRS疼痛評分顯著低于對照組、滿意度評分顯著高于對照組、候診時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

急性胸痛涉及多個器官系統(tǒng)，其病因復(fù)雜、預(yù)后比較差，急診醫(yī)務(wù)人員能否準(zhǔn)確評估患者病情，會直接影響到疾病的及時有效處理，關(guān)系到患者預(yù)后。急診胸痛的發(fā)病原因多樣，錯誤的病因分析或嚴(yán)重程度判斷將會降低不同疾病的診斷正確率，使醫(yī)生無法對癥下藥，導(dǎo)致病死率升高[10]。目前，對于絕大部分的醫(yī)院而言，特別是三甲以下醫(yī)院的急診救治人員中，年輕力量較多，技術(shù)水平和醫(yī)療水平還有較大的提升空間，在對急診患者病情進(jìn)行評估時，憑借經(jīng)驗和直覺進(jìn)行評估較為常見，盡管有些患者或者有些情況下作用明顯，但是對于模糊性癥狀而言，很多時候會出現(xiàn)誤判，延誤最佳治療時機(jī)[11]。此外，部分醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施條件不夠理想，急診患者往往需要進(jìn)行轉(zhuǎn)院，而在轉(zhuǎn)院的過程中通常面臨更高的風(fēng)險，甚至威脅到患者的生命[12]。種種因素的存在，采取科學(xué)、合理的系統(tǒng)評分成為了必然。

組別n預(yù)檢分診評分(分)NRS疼痛(分)患者滿意度評分(分)候診時間(min)對照組10015.26±3.163.16±0.8582.46±6.5120.83±5.47觀察組10012.36±2.452.02±0.7193.84±5.6711.02±3.79 t7.22810.29313.18214.741 P0.0000.0000.0000.000

對于接觸到的急性危重癥患者，第一時間進(jìn)行初步的判斷非常重要，這要求救護(hù)人員在救治中做到對病情評估迅速、決策果斷地?fù)尵取ＥR床有多種評分系統(tǒng)，尚無一種評分系統(tǒng)可以做到普遍適用，每種評分系統(tǒng)都有其自身利弊，無法普遍適用[13]。MEWS評分具有較強(qiáng)的實用性和科學(xué)性，通過對同一時間內(nèi)患者病情進(jìn)行排序，以患者病情的輕重、緩急制定治療方案，可對患者的預(yù)后作出預(yù)測，精確度較高[14]。MEWS系統(tǒng)評分還可適用于基層社區(qū)醫(yī)院中，因為該系統(tǒng)可實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，可有效提高治療效果。

本研究采用MEWS系統(tǒng)評分輔助診治急診胸痛患者，結(jié)果顯示，觀察組候診時間少于對照組(P<0.05)，提示MEWS系統(tǒng)的應(yīng)用，可縮短候診時間，為診治工作的進(jìn)行贏得時間，而這與該系統(tǒng)能夠快速地預(yù)檢分診，以患者的病情嚴(yán)重程度安排診治有著密切的關(guān)系；同時觀察組對STEMI、主動脈夾層、NSTEAM診斷準(zhǔn)確率均高于對照組(P<0.05)，說明了MEWS系統(tǒng)可以提升診斷的準(zhǔn)確性，這主要是因為該系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確有效地預(yù)檢分診患者急診胸痛的病因以及嚴(yán)重程度，這與宋曉玲等[15]研究結(jié)果相似。另外本研究結(jié)果顯示，觀察組NRS疼痛評分低于對照組(P<0.05)，這可能與MEWS系統(tǒng)評估可及時有效地判斷，縮短候診時間，使得在相同時間內(nèi)患者遭受的疼痛更輕有關(guān)。此外，觀察組滿意度評分也高于對照組(P<0.05)，這與MEWS系統(tǒng)評分的作用和有效性，更容易得到患者的認(rèn)可有關(guān)。

綜上所述，急診胸痛患者進(jìn)行臨床分診時，采用MEWS系統(tǒng)評分可顯著縮短候診時間、提升疾病診斷的準(zhǔn)確性，快速減輕患者疼痛，有利于患者滿意度的提升，具有較高的應(yīng)用及推廣價值。