92例殘胃癌的臨床病理特征及預后*

劉萬魯， 李永柏， 王潤華

(貴州省人民醫院， 貴州 貴陽 550002)

殘胃癌(gastric stump cancer,GSC)最初的定義是指因胃十二指腸潰瘍病行遠端胃大部切除術5年后在殘胃出現的原發癌[1]。 2017年日本胃癌協會公布的最新版《胃癌處理規約》仍沿用“殘胃上的癌”的定義，且不區分首次手術胃疾病性質、切除范圍、重建方式，并且沒有約束特定時間間隔[2]。遠端胃切除術后GSC的發病率占所有胃癌的1%～2%[3]，由于上世紀六七十年代，胃大部切除術為胃十二指腸潰瘍的流行術式，GSC的發生通常需要較長的潛伏期；其次胃癌術后生存率的提高，GSC發病率有所上升[4]。早期GSC缺乏特異性的臨床癥狀，臨床上確診時多為癥狀較為明顯的進展期GSC，因而根治性切除率較低(38%～40%)、且預后差[5]。GSC因發病率低，即使擴大了GSC的研究范圍，對臨床病理特征及預后仍不是很明確，相關研究對首次術后GSC發生間隔時間、腫瘤位置、治療方式、預后等臨床病理特征報道差異較大。本研究根據首次疾病的性質分組來分析GSC的臨床病理特征、生存率及預后的危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象

收集1998年1月-2018年6月接受治療的GSC患者的臨床病理資料，納入標準：(1)因原發疾病行遠端胃大部切除術后，殘胃上發生癌的患者；(2)首次病變為胃癌者，當時手術為根治性切除；(3) 此次疾病的病理組織學確診為GSC，且未發生遠處轉移。排除標準：(1)初次病變內鏡下切除的患者；(2)合并其他惡性疾病；(3)初次病變為胃癌，且當時已發生遠處轉移；(4)病例資料不全的患者 。

1.2 觀察指標

入選研究對象按照初次胃疾病的良、惡性分為：胃癌術后GSC-M (initial diseases were malignant,GSC-M)組、胃良性疾病術后GSC-B(initial diseases were benign,GSC-B)組，分別比較兩組患者的性別、年齡、首次胃手術后診斷GSC間隔時間、首次手術的吻合方式、GSC腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤組織病理分化程度、病理分期(TNM)、治療方式等臨床病理特征，對兩組患者進行生存分析并比較生存率。對初步診斷為GSC、符合研究標準的患者，通過電話、門診復查、住院信息隨訪了解預后及生存情況。GSC生存期指確診到患者死亡時間，存活患者記錄最后一次隨訪時間，以月為單位，隨訪截止日期至2018年8月1日；對失訪病例，失訪按最后一次隨訪日期計算。失訪病例及隨訪終點截止病例按統計分析要求列為截尾數據處理。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 基礎資料

納入的GSC患者135例，占同期所有胃癌患者的5.90%，排除臨床資料不全的43例，最終納入92例GSC，男性比例明顯高于女性，GSC-M組59例，GSC-B 33例，兩組患者臨床基礎資料比較結果見表1。

2.2 病理學分型及分期

GSC-M組與GSC-B兩組在組織學T分期(P=0.219)、術后淋巴結分期(P=0.319)、淋巴結陽性率(P=0.428)、術后TNM分期(P=0.230)及理分化程度(P=0.662)比較，差異無統計學意義，見表2。

表1 兩組患者基礎資料比較Tab.1 General information comparison

2.3 腫瘤標志物

GSC-B組患者腫瘤標志物CEA、CA19-9、CA125指標升高人數分別為11例(33.3%)、5例(15.2%)、4例(12.1%)； GSC-M組患者腫瘤標志物CEA、CA19-9、CA125指標升高人數分別為32例(54.2%)、23例(39.7%)、14例(23.7%)； GSC-B組CA19-9升高患者比例高于GSC-M組,差異有統計學意義(P=0.015)，見表3。

2.4 GSC手術方式及預后

GSC-B 組與GSC-M組術后局部復發時間、遠處轉移及轉移時間、淋巴轉移、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，GSC-M組5年生存率低于GSC-B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者GSC病理分型及分期比較(n,%)Tab.2 Edmondson-steiner and staging comparison of both groups

表3 兩組患者腫瘤標志物比較(n,%) Tab.3 Carcinoma marker comparison of both groups

表4 兩組組患者手術及預后 Tab.4 Gastrectomy and prognosis of both groups

2.5 生存分析

92例GSC患者中位隨訪時間77.7(6～234)個月，68例(73.9%)隨訪至截止日期，期間44例死亡，5年累積生存率34.3%；總生存曲線見圖1。GSC-B與GSC-M整體5年累積生存率分別為56.5%及27.3%，兩組比較，差異有統計學意義(P=0.029)，生存曲線見圖2。

圖1 92例GSC患者5年累積生存率曲線 Fig.1 5 years total survival rate curve of 92 GSC patients

注：1為GSC-B，2為GSC-M。圖2 兩組GSC患者5年累積生存率比較Fig.2 5 years total survival rate comparison of both groups of GSC patients

2.6 GSC預后多因素 Cox 回歸分析

單因素結果顯示，首次疾病性質、發病間隔時間(10年)、首次吻合方式、根治性切除、病理T分期、淋巴結轉移率、術后病理分期、術后局部復發及遠處轉移與預后相關；將以上因素納入Cox 比例風險回歸模型，在多變量分析中，根治性切除(P=0.009)、病理T分期T3/T4(P=0.001)、淋巴結陽性(P=0.001)、低分化(P=0.024)是GSC預后的獨立危險因素；首次疾病性質(P=0.450)、發病時間間隔(≥10年，P=0.143)、首次吻合方式(Billroth Ⅰ，P=0.064；Billroth Ⅱ，P=0.113)、腫瘤位置(吻合口，P=0.731；非吻合口，P=0.48)、腫瘤分期(P=0.478)因素不具有統計學意義。

表5 GSC預后的影響因素Cox回歸多分析Tab.5 Cox regression analysis of influence factors of GSC prognosis

3 討論

GSC作為胃癌的一種特殊類型，約占同期胃癌患者的1%～8%[6-7]，1922年Balfour[1]首次報道了GSC，目前普遍認為良性疾病術后十二指腸胃內容物的返流和幽門螺桿菌感染導致的慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生是重要的致癌因素[8-9]。然而隨著潰瘍病抑酸藥物的優異療效，使大多數患者免于手術，早中期胃癌的檢出率及預后的提高，使胃癌術后殘胃再發癌的患者越來越多，也使得GSC的發病機制，臨床病理特征，預后發生了改變。本研究分析了GSC的臨床病理特征，比較GSC-M和GSC-B臨床病理特征的差異，分析影響GSC預后的相關因素。

本研究發現GSC男性比例明顯高于女性，男女之比為5.6∶1， GSC-M男女比例為3.5∶1，GSC-B男女比例為32∶1，與文獻報道一致[10-12]，可能與胃癌和消化性潰瘍好發于男性有關。本研究中GSC患者中位年齡為 65歲，與既往研究報道中位年齡 67歲無明顯的差異[12]。胃癌術后診斷GSC 大多發生在10年以內[13-14]，在本研究中GSC-M平均間隔年限為45.25個月，只有6.8%間隔在10年以上。GSC可發生于殘胃的任何部位，遠端胃切除術后胃腸內容物的返流和血清胃泌素的下降是致癌因素，對于GSC-M，因初次病變為胃癌，具有隱匿和跳躍性轉移特性，部分患者有脈管內癌栓，微血管浸潤，而良性疾病則不存在這種特性，這也可能是胃癌術后發生GSC的時間間隔短的原因之一[15-17]。

在胃腸道腫瘤中CEA 是最常見的腫瘤標志，胃癌患者中，17.7%～32.5%的患者通常有CEA升高，與胃癌的分期和預后相關[18-19]。 本研究中，46.7%患者的CEA 的升高，原發疾病為胃癌的患者升高率高于原疾病為消化性潰瘍的患者(54.2%比33.3%)，定期復查 CEA 的不但可以監測胃癌的發生，也可以監測GSC的發生。但本研究 CEA的升高與預后并無相關性。

GSC的治療主要以根治性手術切除為主，輔助放化療、免疫及生物治療，根治性切除后GSC 5年生存率為22.2%～57%， N2及以上淋巴結轉移者，生存率顯著降低[20-22]，在本研究中GSC 5年整體生存率為34.3%，GSC-B組 5年生存率高于GSC-M組，淋巴結陽性5年生存率44.11%，無淋巴結轉移者5年生存率58.3%。幾乎所有的研究一致表明，根治性切除是最重要的獨立預后因素，一些研究報道了TNM分期、腫瘤部位、大小是重要的獨立預后因素[23]。在本研究中根治性切除、病理T分期T3/T4、淋巴結陽性、低分化是獨立的預后因素，腫瘤的發生位置及首次疾病性質與生存無關。

綜上，本研究分析了首次疾病性質不同術后發生GSC患者的臨床病理特征，發現根治性切除、病理T分期T3/T4、淋巴結陽性、低分化是GSC預后的獨立危險因素。