中國老年人社區醫療機構上門服務需要研究

譚文靜，陳功

社區醫療機構提供的社區衛生服務，以其就近、方便、價廉、功能合理及優質服務的優勢成為醫療改革任務的重中之重［1]，上門服務是社區醫療機構的特色服務之一，是指社區衛生服務機構根據患者需求，主動到患者家中提供醫療、護理、保健、健康教育的一種服務模式［2]。就醫的便利性在很大程度上影響老年人就醫的主動性，社區衛生服務機構提供的上門服務給老年人就醫提供了極大的便利［2]，同時，老年人是社區衛生服務的最大接受群體［3-5]，通過全面的社區衛生服務，既能促進社區老年人的健康，減少疾病，又能保證基本醫療，降低醫療成本，對于提高老年人群的健康水平有重要意義［4]。目前，我國社區醫療機構需要的研究對象主要為城市老年人［6]、空巢老年人［7]、城市社區空巢老年人［4，8-9]、農村老年人［10]、高齡老年人［3，11-12]和農村高齡老年人［13]。現有研究發現，老年人對社區醫療機構服務的知曉率不高、需要意愿較低［12-15]，其中上門看病的需要率在 1.6%～72.98%［1，6，16]，上門護理的需要率在 0.8%～43.9%［3，8-9，13]，上門康復的需要率在 7.9%～40.1%［3，13]。已有研究主要集中探討社會人口學特性（性別［4，17]、年齡［1，3，18]、文化程度［1-2，18]、經濟狀況［2，15，19]、婚姻狀況［11，13]、城鄉［2，19]）和健康狀況［2，4，11]對老年人社區醫療機構上門服務需要的影響，較少關注社區類型［1，11，20]、養老意愿［2，5]、居住結構［3，11，21]對老年人上門服務需要的影響。此外，中國社區醫療機構上門服務是隨著醫療改革逐漸發展起來的醫療方式，經歷不同時代背景、擁有不同社會文化背景和個人特征的出生隊列［22]對于上門服務具有差異化需要。同時，以社區為單位的社區醫療機構上門服務將不可避免地將社區環境作為考慮老年人需要時的必要影響因素［23]。通過文獻回顧可知，不同群體老年人的上門服務需要差異巨大，且不同社會人口學特征和健康狀況對老年人上門服務需要的影響尚存較大爭議，具體社區類型、現居住安排和未來養老地點的影響均有待探究。總之，現有研究為我國老年人社區醫療機構上門服務需要的現狀和影響因素提供了一些認識，但是缺乏全國代表性大樣本數據與生活環境、出生隊列的分析研究。因此，本研究通過全國性樣本，將生活環境和出生隊列納入老年人社區醫療機構上門服務需要的分析，探討不同隊列老年人由于個體特征和所經歷的社會環境、所處的生活環境不同，其社區醫療機構上門服務需要的差異，從而為制訂社區醫療機構上門服務方案提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 考慮到樣本的代表性和權威性，本研究采用中國老年社會綜合調查（CLASS）2014年基線調查數據。該調查采用分層多階段的概率抽樣方法，選定縣級區域作為初級抽樣單位，村/居委會作為次級抽樣單位，調查對象是年滿60周歲的中國老年人，覆蓋全國28個省/市/自治區（不包括香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣、海南省、新疆維吾爾自治區和西藏自治區），最終CLASS的樣本包括134個縣/區，462個村/居委會，共獲得60歲及以上老年人個人有效問卷11 511份。剔除主要變量（自變量和因變量）有缺失的問卷，本研究的實際有效樣本量為7 626人。

1.2 變量的測量

1.2.1 因變量 本研究將老年人的社區醫療機構上門服務需要作為因變量，通過整合“您是否需要社區醫療機構提供的上門護理”“您是否需要社區醫療機構提供的上門看病”和“您是否需要社區醫療機構提供的康復治療”來衡量老年人的上門服務需要，即以上3個問題中任意一個選擇“是”，為“需要”上門服務，以上3個問題全部選“否”，則為“不需要”上門服務。

1.2.2 自變量 結合以往關于老年人社區醫療機構上門服務影響因素的相關研究，本研究將老年人的個人特征、隊列特質和生活環境作為自變量（詳見表1）。個人特征具體包括性別、婚姻狀況、教育程度、自評健康狀況、打算在哪養老、目前居住安排、主要生活來源、擁有住房數量。隊列特質具體指出生隊列，分為1934年及以前、1935—1944年、1945—1954年3個出生隊列，分別對應80歲及以上高齡老年人、70～79歲中齡老年人、60～69歲低齡老年人。生活環境具體包括居住地區、社區類型，其中居住地區通過“督導記錄受訪者居住的地區類型”判斷，包括市/縣城的中心城區、市/縣城的邊緣地區、市/縣城的城鄉接合部和市/縣城區以外的鎮、農村、其他，本文將市/縣城的中心城區、市/縣城的邊緣地區、市/縣城的城鄉接合部、市/縣城區以外的鎮選項歸為“城市”，農村選項歸為“農村”，其他選項歸為“缺失”。社區類型通過“訪問員記錄受訪者居住的社區類型”判斷，包括未經改造的老城區（街坊型社區）、單一或混合的單位社區、保障性住房小區、普通商品房小區、別墅區或高級住宅區、新近或農村社區轉變過來的城市社區（村改居、村居合并或“城中村”）、農村、其他，本文將未經改造的老城區（街坊型社區）、單一或混合的單位社區、保障性住房小區、普通商品房小區、別墅區或高級住宅區選項歸為“城市社區”，新近或農村社區轉變過來的城市社區（村改居、村居合并或“城中村”）選項歸為“城中村社區”，農村選項歸為“農村社區”，其他選項歸為“缺失”。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，比較采用χ2檢驗和趨勢χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P＜0.1為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同特征老年人社區醫療機構上門服務需要情況比較 不同婚姻狀況、受教育程度、自評健康狀況、養老意愿（打算在哪養老）、目前居住安排、主要生活來源、擁有住房數量、出生隊列、居住地區、社區類型老年人社區醫療機構上門服務需要情況比較，差異具有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同特征老年人社區醫療機構上門服務需要情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the needs of home-based health services delivered by community healthcare institutions among all the participants by personal characteristics

2.2 老年人社區醫療機構上門服務需要情況分類比較

2.2.1 不同出生隊列老年人社區醫療機構上門服務需要率比較 在總樣本中，22.83%（1 741/7 626）的老年人表示需要社區醫療機構上門服務，77.17%（5 885/7 626）的老年人表示無社區醫療機構上門服務需要（見表2）。

表2 不同出生隊列老年人社區醫療機構上門服務需要率比較Table 2 Prevalence of the needs of home-based health services delivered by community healthcare institutions among all the participants by birth cohort

2.2.2 不同出生隊列老年人不同類型上門服務需要率比較 在總樣本中，3個出生隊列老年人上門看病需要率均超過20.00%，且隨著年齡的增長，老年人上門護理、上門看病、康復治療的需要率均呈增加趨勢（P＜0.05，見表3）。在有社區醫療機構上門服務需要的老年人中，91.96%（1 601/1 741）的老年人需要上門看病，73.35%（1 277/1 741）的老年人需要上門護理，71.51%（1 245/1 741）的老年人需要康復治療。在有上門服務需要的老年人中，不同出生隊列的老年人上門護理、上門看病、康復治療的需要率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

2.2.3 不同居住地區和社區類型老年人社區醫療機構上門服務需要率比較 居住在農村地區的農村社區、城中村社區、城市社區的老年人社區醫療機構上門服務需要率分別是32.20%、35.71%、33.33%，差異無統計學意義（P＞0.05）；居住在城市地區的農村社區、城中村社區、城市社區的老年人社區醫療機構上門服務需要率分別是21.67%、23.57%、14.14%，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表3 不同出生隊列老年人不同類型上門服務需要率比較〔n（%）〕Table 3 Prevalence of the needs of three types of home-based health services delivered by community healthcare institutions among all the participants by birth cohort

表4 需要上門服務的不同出生隊列老年人不同類型上門服務需要率比較〔n（%）〕Table 4 Prevalence of the needs of three types of home-based health services delivered by community healthcare institutions among participants needing such services by birth cohort

表5 不同居住地區和社區類型老年人社區醫療機構上門服務需要率比較〔n（%）〕Table 5 Prevalence of the needs of home-based health services delivered by community healthcare institutions among all the participants by place of residence and community type

2.2.4 不同居住地區的老年人不同類型上門服務需要率比較 農村老年人需要上門護理、上門看病和康復治療的比例依次是23.29%、30.24%、22.58%，相對應的城市比例分別是12.18%、14.54%、11.96%，差異具有統計學意義（P＜0.05，見表6）。

表6 不同居住地區老年人不同類型上門服務需要率比較〔n（%）〕Table 6 Prevalence of the needs of three types of home-based health services delivered by community healthcare institutions in participants from urban and rural areas

表7 不同社區類型老年人不同類型上門服務需要率比較〔n（%）〕Table 7 Prevalence of the needs of three types of home-based health services delivered by community healthcare institutions among all the participants by community type

2.2.5 不同社區類型老年人不同類型上門服務需要率比較 在總樣本中，在同一類上門服務類型中，城市社區、城中村社區、農村社區的需要比例依次遞增，差異具有統計學意義（P＜0.05，見表7）。在需要社區醫療機構上門服務的老年人中，農村社區、城中村社區和城市社區老年人上門看病需要率分別為93.94%、90.52%、88.37%，差異有統計學意義（P＜0.05，見表8）。

表8 需要上門服務的不同社區類型老年人不同類型上門服務需要率比較〔n（%）〕Table 8 Prevalence of the needs of three types of home-based health services delivered by community healthcare institutions among participants needing such services by community type

2.3 不同隊列老年人社區醫療機構上門服務需要的影響因素的Logistic回歸分析 以1934年及以前、1935—1944年、1945—1954年出生隊列老年人是否需要社區醫療機構上門服務為因變量（賦值：不需要=0，需要=1），以性別、婚姻狀況、受教育程度、自評健康狀況、打算在哪養老、目前居住安排、主要生活來源、擁有住房數量、居住地區、社區類型為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，在1934年及以前出生隊列中，性別、打算在哪養老、目前居住安排、擁有住房數量、居住地區、社區類型是上門服務需要與否的影響因素（P＜0.1）；在1935—1944年出生隊列中，自評健康狀況、主要生活來源、居住地區、社區類型是上門服務需要與否的影響因素（P＜0.1）；在1945—1954年出生隊列中，性別、婚姻狀況、受教育程度、自評健康狀況、打算在哪養老、目前居住安排、社區類型是上門服務需要與否的影響因素（P＜0.1，見表 9～11）。

表9 1934年及以前出生隊列老年人社區醫療機構上門服務需要的影響因素的Logistic回歸分析Table 9 Logistic regression analysis of the factors associated with needs of home-based health services delivered by community healthcare institutions among those in the birth cohort of 1934 and before

表10 1935—1944年出生隊列老年人社區醫療機構上門服務需要的影響因素的Logistic回歸分析Table 10 Logistic regression analysis of the factors associated with needs of home-based health services delivered by community healthcare institutions among those in the birth cohort of 1935 to 1944

3 討論

在中國社會，社區醫療機構上門服務是隨著醫療改革逐漸發展起來的醫療方式，不同出生隊列的個體擁有不同的社會文化和歷史背景［22]，因此，每個出生隊列在接受和選擇上門服務類型上的差異既來源于個體的個人特征的差異，同時又反映出各出生隊列所經歷的時代背景、歷史經歷以及社會文化的影響，因此生命歷程理論強調個體、社會和歷史3個層面。與此同時，社區醫療機構的服務以社區為單位，而老年人對居住的社區環境高度依賴，那么社區環境將不可避免地對老年人的社區醫療機構需要產生影響［23]。本研究正是基于上述分析框架，探討我國老年人社區醫療機構的上門服務需要。

3.1 出生隊列與社區醫療機構上門服務需要 本研究發現，1934年及以前出生隊列的老年人需要社區醫療機構上門服務的可能性比1935—1944年出生的老年人和1945—1954年出生的老年人高，這與之前任苒等［1]、樸松林等［12]的研究結果相似，但與孫敏等［3]的研究結果不同。這可能是因為1934年及以前出生的老年人最晚于1994年進入老年期，這一批人在青壯年時代經歷了20世紀50年代我國社區衛生服務的快速發展，農村建立了以赤腳醫生為支柱的基層醫療衛生服務體系，城市建立了星羅棋布的社區衛生服務站。1935—1944年出生隊列在1995—2004年進入老年期，這批人在青壯年時代經歷了社區醫療機構功能的弱化和萎縮。這兩批人在進入老年期后先后經歷了1985年和2009年的醫療衛生體制改革（醫改），1985年的醫改使得衛生資源配置呈現出集中化的發展態勢，大醫院加快建設步伐且人滿為患，而社區衛生服務站卻業務量不足，百姓看病難、看病貴問題逐漸加劇，2009年的醫改提出要大力發展社區衛生服務，使其逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。較早出生隊列的老年人經歷了提供社區衛生服務的社區醫療機構的發展歷程，對于社區醫療機構提供的服務接觸更多。不同隊列人群出生、成長、進入老年期的社會環境，特別是社會醫療環境的差異性使其在社區衛生服務資源的接觸和了解上存在異質性，進而使得不同出生隊列老年群體的社區醫療機構服務需要有所差異。因此，社區醫療機構上門服務應針對不同出生隊列的老年人配備不同的服務資源和人才資源，有效滿足不同出生隊列老年人的上門服務需要。

表11 1945—1954年出生隊列老年人社區醫療機構上門服務需要的影響因素的Logistic回歸分析Table 11 Logistic regression analysis of the factors associated with needs of home-based health services delivered by community healthcare institutions among those in the birth cohort of 1945 to 1954

3.2 居住地區與社區醫療機構上門服務需要 農村老年人的上門服務需要高于城市，且最需要上門看病服務，這與之前研究結果一致［1-2，6，16]。但本研究還發現在需要上門服務的老年人中，需要上門看病的老年人比例超過九成，遠大于以往研究樣本的結果［1，6，16]。可能的原因是農村地處偏僻，信息量較少，缺乏便捷的交通，醫療技術和設備相對落后，老年人看病就醫的需求未能完全滿足，因此農村老年人對上門看病的需求更為迫切［7]。在不同出生隊列中，1934年及以前出生的老年人的上門服務城鄉差異最明顯。這可能與1934年及以前出生的老年人群年齡較大，而年齡增加會導致患慢性病及失能的可能性增加有關，另外也可能與1934年及以前出生的老年人在進入老年期時整個社會對于老年人健康的關注較少，且剛進入老年期的老年人對自身健康管理知識不足，導致后期出現較嚴重的慢性病或功能下降而又缺乏便捷的衛生服務有關［2，18]。農村醫療條件相對較差，醫療機構與老年人住處相距較遠，交通不便，子女不在身邊等多種因素導致老年人就醫不便，同時，老年人易患慢性病，需要長期就診和治療，社區醫療機構提供的上門服務是一種方便、價廉的基本醫療衛生服務，能夠有效緩解農村高齡老年人的就醫需求［2，17]。因此，加大對農村老年人的上門看病服務將有效滿足農村地區醫療需求，是保障農村地區老年人衛生保健的一個重要方式。

3.3 社區類型與社區醫療機構上門服務需要 本研究結果顯示，不論城鄉，相比于居住在城市社區和農村社區的老年人，生活在城中村社區的老年人更可能需要社區醫療機構上門服務，其中農村地區城中村社區的老年人是上門服務的最大需要人群。這可能與城中村社區的特殊位置有關，城中村社區是農村村落在城市化進程中，由于全部或部分的耕地被征用，農民轉為居民后仍在原村落居住而演變成的居民區，號稱“都市里的村莊”。城中村社區的老年人一方面有農村老年人的特點，另一方面又更容易獲得城市里關于醫療健康的資訊，因此相較于農村社區老年人，城中村社區老年人更可能獲得社區醫療機構上門服務，而相較于城市老年人，城中村社區老年人更有需要上門服務的個體特質。因此，加強城中村社區社區醫療機構的上門服務，關注城中村社區老年人的基層醫療衛生需求，既能夠滿足老年人的就醫需求，又可有效提升社區醫療機構上門服務的服務效率。

3.4 養老意愿與社區醫療機構上門服務需要 本研究發現，相比于在子女家養老，打算在自己家養老的1945—1954年間出生的老年人和1934年及以前出生的老年人更有可能需要社區醫療機構上門服務，低齡老年人在自己家中養老更可能需要社區醫療機構的上門服務，而高齡老年人更不需要。相比于獨居/與配偶居住的老年人而言，與子女和他們的配偶居住的1945—1954年出生的老年人更可能需要上門服務，而隔代居住的1934年及以前出生的老年人更不可能需要上門服務。兩個出生隊列老年人的差別可能與其所掌握的健康知識、現有健康狀況有關，也與其對于養老的認識和理念密不可分。因此，社區醫療機構上門服務應依據時代的變化而調整服務的形式和內容，并以定期家訪的形式對不同養老形式的老年人進行體檢，及時發現老年人的衛生保健需要。

3.5 個體特質與社區醫療機構上門服務需要 本研究表明，受教育程度較低、健康狀況較差的老年人更有可能需要社區醫療機構的上門服務，這與以往研究結果一致［1，4，11，15]。可能的原因是隨著時代的發展，教育資本的作用越來越重要［24]，對個體的影響也逐漸增強。受教育程度越低，意味著可獲得的社會資源越少，個人的選擇越少，因此上門服務將有效補充其醫療需要。研究表明，經濟狀況越好的老年人，特別是出生隊列越早的老年人，越有可能需要社區醫療機構的上門服務，這與以往研究結果一致［1，11，15]，這可能是因為經濟水平較好的老年人在需要社區醫療機構上門服務時有能力支付費用，而經濟收入較低將限制老年人的衛生服務利用［3，15]。此外，近10年來我國房地產市場相當活躍，城市房價居高不下，甚至有持續上漲的趨勢，因此房子能夠成為衡量個人經濟水平的一個方面［25]，而1934年及以前出生的老年人擁有的養老金等經濟儲備比1935—1944年和1945—1954年出生的老年人少，因此房子成為增強其社會經濟地位的主要因素，并影響其對社區醫療機構上門服務的需要。因此，受教育程度較低、健康狀況較差、經濟狀況較好的老年人是社區醫療機構上門服務的主要受眾，應該加強上門服務宣傳，增加老年人對上門服務的具體服務內容、服務形式等信息的了解，從而提高老年人對社區醫療機構上門服務的利用率。

綜上所述，不同出生隊列和生活環境的老年人的社區醫療機構上門服務需要受到個體和社會文化因素的綜合影響，未來隨著中國醫療改革的進一步推進，社區醫療機構上門服務需要應根據不同群體的特征、所經歷的社會環境以及居住環境為老年人的社區醫療做出更多的努力。

作者貢獻：譚文靜負責對文章進行構思與設計、數據整理和統計學分析、結果分析與解釋以及論文撰寫；陳功負責對文章的質量進行控制和整體監督管理。

本文無利益沖突。