臨床路徑對基層醫院呼吸專科病房成本控制的影響研究

任曉紅，徐云莉，毛山，佟斌，姬莉，孫迪，邵宏濤*

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指醫院里包括行政管理人員、醫生、護士等一組專業人員，針對某種疾病共同研究制定診斷、治療、護理的標準化方案及與時間相對應的實施程序，并對其效果進行評估和動態觀察，使服務對象獲得最佳醫療服務［1]。2009年起原衛生部在全國范圍內推行臨床路徑工作。基層醫院借助臨床轉診路徑對糖尿病、高血壓等慢性病進行管理已取得良好成效［2]。但目前關于基層醫院病房進行單病種臨床路徑的研究較少。本文擬探討在基層醫院專科病房實施臨床路徑管理對住院患者成本控制的影響，以此探討臨床路徑管理在規范醫療行為、降低醫療成本、提高醫療質量中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床路徑管理流程

1.1.1 倫理審批 南京市秦虹社區衛生服務中心醫療倫理委員會討論，批準在秦虹社區衛生服務中心開展臨床路徑工作。

1.1.2 成立臨床路徑管理小組 組長為分管醫療的社區衛生服務中心副院長，副組長為病區主任和護士長，組員為專科病房主治醫師以上全科醫生。組長全面領導和管理單病種臨床路徑，病區主任監督、檢查、修正單病種臨床路徑，護士長協助和配合醫療組長加強患者臨床路徑知識的健康宣教，組員負責入組、變異、退出資料錄入。

1.1.3 建立健全管理制度 自2017年1月起，臨床路徑實施“應入盡入”的管理原則，對凡是符合路徑管理的病種均納入臨床路徑管理。對實施臨床路徑管理的患者，需通過知情同意書等形式做好與患者的溝通，履行告知義務。按照已制定的臨床路徑標準開具醫囑并按時間節點書寫病歷。切實做好《臨床路徑登記本》的記錄工作，定期對臨床路徑進行匯總與評估。

1.2 臨床路徑病種確定 回顧性分析2016年3—12月社區醫聯體呼吸專科病房收治的出院患者共計230例。其中社區獲得性肺炎（CAP）82例（35.7%）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）57例（24.8%）、肺癌35例（15.2%）、支氣管擴張伴感染或咯血22例（9.6%）、支氣管哮喘18例（7.8%）及心功能不全、急性支氣管炎等其他病種16例（6.9%）。收治的肺癌患者均為接受晚期臨終關懷治療的患者，并發癥多，無法確定規范化治療路徑。故最終確定CAP、AECOPD為入臨床路徑病種。

1.2.1 CAP臨床路徑（版本號：LCLJ-SHHDXFY-002）

1.2.1.1 適用對象 第1診斷為CAP（ICD-10：J15.901）

1.2.1.2 診斷依據 根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［3]診斷標準確定。

1.2.1.3 治療方案選擇 根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［3]并結合社區醫院現有條件予以：（1）支持、對癥治療；（2）經驗性抗菌治療；（3）根據病原學檢查和治療反應調整抗菌治療用藥。

1.2.1.4 CAP嚴重程度評分系統 根據CURB-65評分系統進行CAP嚴重程度評估［3]。

本文要點及價值：

目前，“看病難、看病貴”已成為社會關注的焦點，通過實施臨床路徑方案，加強醫療成本控制，降低就醫費用，應該是一個值得嘗試的選擇。本文對臨床路徑對基層醫院呼吸專科病房成本控制的影響進行了研究，結果顯示“社區獲得性肺炎臨床路徑”“慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床路徑”有利于治療的規范化，可優化醫療資源。基層醫院按照臨床路徑進行單病種管理能有效降低醫療費用，減少住院日，規范抗生素使用。該研究結果對于在基層醫院推廣使用臨床路徑進行疾病診治具有參考意義。

1.2.2 AECOPD急性加重期臨床路徑（版本號：LCLJMXZSXFJB-002）

1.2.2.1 適 用 對 象 第1診 斷 為AECOPD（ICD-10：I44.901）。

1.2.2.2 診斷依據 根據《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防全球倡議》（GOLD 2017）［4]和《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》［5]診斷標準確定。

1.2.2.3 選擇治療方案的依據 根據《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療和預防全球倡議》（GOLD 2017）［4]和《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017年更新版）》［5]并結合社區醫院現有條件予以：（1）支持、對癥治療；（2）經驗性抗菌治療；（3）抗感染、解痙平喘治療；（4）氧療，必要時無創通氣治療；（5）根據病原學檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。

1.2.2.4 AECOPD患者的急性加重嚴重程度評估 根據其臨床表現推薦以下臨床分級方法。（1）無呼吸衰竭：呼吸頻率20～30次/min，未應用輔助呼吸肌群，無精神意識狀態改變，低氧血癥可以通過鼻導管吸氧或文丘里面罩28%～35%濃度吸氧而改善，無二氧化碳分壓（PaCO2）升高，為AECOPDⅠ級。（2）急性呼吸衰竭-無生命危險：呼吸頻率＞30次/min，應用輔助呼吸肌群，無精神意識狀態改變，低氧血癥可以通過文丘里面罩25%～30%吸氧濃度而改善，高碳酸血癥即PaCO2較基礎值升高或升高至50～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），為AECOPDⅡ級。（3）急性呼吸衰竭-有生命危險：呼吸頻率＞30次/min，應用輔助呼吸肌群，精神意識狀態急劇改變，低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或＞40%吸氧濃度而改善，高碳酸血癥即PaCO2較基礎值升高或＞60 mm Hg或存在酸中毒（pH≤7.25），為AECOPDⅢ級。I～Ⅲ級分別對應1～3分［5]。

1.2.3 排除標準 （1）合并其他系統疾病且需要臨床治療，而且是本次住院期間的主要治療，不進入本臨床路徑；（2）不愿服從治療，拒絕執行本規定的，將不進入本臨床路徑；（3）在住院期間發生其他并發癥、不可預見的疾病或其他影響治療的情況，將自動退出本臨床路徑。

1.2.4 上轉標準參照緊密型醫聯體協議流程 （1）出現血流動力學異常的各種急癥，家屬要求積極搶救者；（2）經積極治療癥狀不緩解，需有創通氣等救治；（3）發現高致病性病毒性肺炎，社區缺乏治療條件者［6]。

1.3 研究方法 采用回顧性調查方法，將2016年3—12月收治的未入臨床路徑CAP（A1組）、AECOPD（B1組）患者作為對照組。2017年1月—2018年3月進入臨床路徑的CAP（A2組）、AECOPD（B2組）患者作為臨床路徑組。比較對照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費用、藥占比、抗菌藥物費用占比（抗占比）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 A1組入組患者82例，平均年齡（60.9±18.7）歲，男41例、女41例。A2組入組患者217例，5例因重癥肺炎入院3 d內轉往南京市第一醫院，退出路徑；2例住院期間出現急性心肌梗死/急性腦血管意外，退出路徑。實際入組患者210例，平均年齡（66.3±17.3）歲，男99例、女111例。A1組和A2組年齡、性別比較，差異無統計學意義（t=1.263，P=0.102；χ2=1.213，P=0.272）。B1組入組患者57例，平均年齡（77.0±8.2）歲，男45例、女12例。B2組入組患者93例，有2例患者在住院期間出現院內感染退出路徑，實際入組91例，平均年齡（66.3±17.3）歲，男68例、女23例。A1組和A2組年齡、性別比較，差異無統計學意義（t=1.242，P=0.267；χ2=0.191，P=0.663）。

2.2 疾病嚴重度分級評估 A1組與A2組、B1組與B2組疾病嚴重程度得分比較，差異無統計學意義〔（0.900±0.897）分比（0.900±0.817）分，t=0.119，P=0.949；（1.58±0.60）分比（1.76±0.66）分，t=1.459，P=0.236〕。

2.3 對照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費用、藥占比、抗占比比較 A2組平均住院日、住院總費用、藥占比、抗占比低于A1組，B2組平均住院日、住院總費用、藥占比、抗占比低于B1組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1～2）。

表1 社區獲得性肺炎對照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 1 Comparison of average length of stay，total hospitalization cost，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between community-acquired pneumonia（CAP）control subgroup and CAP clinical pathway subgroup

表1 社區獲得性肺炎對照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 1 Comparison of average length of stay，total hospitalization cost，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between community-acquired pneumonia（CAP）control subgroup and CAP clinical pathway subgroup

注：A1組為未入臨床路徑社區獲得性肺炎組，A2為臨床路徑社區獲得性肺炎組；抗占比=抗菌藥物費用占比

組別 例數 平均住院日（d）住院總費用（元）藥占比（%）抗占比（%）A1組 82 8.27±3.58 9 957.83±3 892.06 53.05±10.58 88.58±10.89 A2組 210 7.09±2.58 7 605.05±2 699.17 50.19±10.28 81.33±12.99 t值 9.790 34.429 5.435 20.035 P值 0.002 ＜0.001 0.019 ＜0.001

表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重對照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 2 Comparison of average length of stay，total cost of hospitalization，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）control subgroup and AECOPD clinical pathway subgroup

表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重對照組和臨床路徑組平均住院日、住院總費用、藥占比、抗占比比較（±s）Table 2 Comparison of average length of stay，total cost of hospitalization，percentage of pharmaceutical cost，and percentage of antibiotics cost between acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）control subgroup and AECOPD clinical pathway subgroup

注：A1組為未入臨床路徑慢性阻塞性肺疾病急性加重組，A2為臨床路徑慢性阻塞性肺疾病急性加重組

組別 例數 平均住院日（d）住院總費用（元）藥占比（%）抗占比（%）B1組 57 12.91±6.18 12 628.43±4 437.67 57.16±10.07 86.28±10.47 B2組 91 7.95±3.58 9 145.04±4 113.30 50.08±10.17 73.82±12.54 t值 38.359 23.648 17.117 39.111 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

臨床路徑管理作為現代化的管理模式在大型綜合醫院已廣泛應用，有助于醫療質量提升［7-8]。隨著國家醫改深入，通過設立社區專科病房的形式進行分級診療成為一種有益的探索。本文探討了醫聯體模式下呼吸專科病房實施臨床路徑的價值。自2016年起，南京市第一醫院先后在秦虹社區衛生服務中心、東山街道社區衛生服務中心成立呼吸專科醫聯體病房，收治呼吸專科疾病患者。本研究參照南京市第一醫院臨床路徑管理模式，根據社區醫院收治病種、基礎用藥、實驗室檢查的現有條件，制定出具有社區醫院自身特色的臨床路徑管理流程［9]，并自2017年起使用。本研究結果顯示CAP、AECOPD單病種臨床路徑管理能有效減少住院日、降低醫療成本。可能是由于臨床路徑的抗生素選擇、劑量、療程等嚴格按照相關指南進行，有助于推動基層醫院規范化使用抗生素、減少細菌耐藥。其次，規范用藥效果不佳的患者會按照路徑節點進行病情評估，為更換抗生素或雙向轉診提供依據，也可提升全科醫生專病診治的水平。

基層醫院開展臨床路徑研究必須具備一定的條件。首先是呼吸專長全科醫生的培養。南京市第一醫院與設立專科病房的社區醫院均為緊密型醫聯體，長期派駐高級職稱呼吸專科醫生及護士長在科室內進行專科培訓。使全科醫生具備了診斷和鑒別診斷CAP和AECOPD的能力。其次，醫聯體綠色通道的開設使社區缺乏的肺部CT、痰培養等檢查檢驗項目均有明確的社區醫院收費條碼，并能及時送檢，聯網回報。

基層醫院臨床路徑管理體系的建立與綜合醫院既有共性又有個性。在領導及監察方面均需要有院級領導及醫務處的參與。社區醫院多為全科或內外科醫生，故病種確定、診療方案確定、病程書寫規范需借助綜合醫院的專科醫生。三級甲等醫院的呼吸科專科醫生在有效檢查、修正單病種臨床路徑的同時可以規范醫囑開具及病歷節點書寫。但這種制定規則和監察的一體化也會造成外部監管薄弱，不利于提升臨床路徑的質量。今后通過培訓有呼吸疾病專長的全科醫生以增加組員，利用PDCA（plan-do-check-action）管理方式每季度將總結匯總至醫院管理小組等方式來進一步提升路徑內在質量。

基層醫院開展臨床路徑更容易入組及完成，變異較少。社區患者以輕-中度為主，且患者依從性較好，本研究無1例患者因拒絕而未入臨床路徑者，入路徑率達100%，CAP完成率為96.77%，COPD完成率為97.85%，均高于南京市第一醫院要求入路徑率90%、完成率80%的水平。變異的定義是脫離了臨床路徑的規范標準。與臨床較為相關的兩種分類：嚴重變異和一般變異，嚴重變異是指患者發生嚴重并發癥或發生不良反應或臨床路徑的改變等，一般變異是指未對患者臨床路徑產生較大影響的變異。本研究A2組變異率為3.2%（7/217）、B2組變異率為2.2%（2/93），變異率均較低。

本研究結果顯示社區醫院專科病房臨床路徑具有可行性，且能有效地提高醫療服務質量。雖然在基層醫院開展臨床路徑還存在電子化病歷不完善，無法自動生成臨床路徑表單；臨床藥師缺乏，無法指導臨床用藥；信息管理缺乏頂層設計等不足，但相信隨著臨床路徑的進一步完善，在基層醫院實施單病種質量控制最終能起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用。

作者貢獻：任曉紅負責臨床路徑確定、論文撰寫；徐云莉、佟斌、姬莉、孫迪負責臨床資料收集；毛山負責統計分析；邵宏濤負責病歷匯總、論文撰寫。

本文無利益沖突。