云南省農村老年人常見慢性病的流行現狀及疾病經濟風險研究

李瀟，蔡樂*，崔文龍，王旭明，2，黃晶晶，吳超，呂思齊

隨著經濟發展和生活方式的改變，人類的壽命延長，慢性病已經成為威脅老年人健康的重要公共衛生問題。目前我國慢性病患者導致的死亡占總死亡人數的85%，其疾病經濟負擔占總疾病負擔的70%，是因病致貧的重要原因，帶來了極大的疾病經濟風險［1]。在云南，心臟病、腦血管疾病及呼吸系統疾病是60歲以上居民的主要死因，但是以往的研究并未針對這一特殊人群進行疾病經濟風險的探討。本研究對云南省農村地區老年人5種常見慢性?。焊哐獕骸⑻悄虿　⒐谛牟?、腦卒中和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患病情況進行調查，并測算其疾病經濟風險，以明確農村老年人5種常見慢性病的患病情況及疾病經濟風險，并對政府提出建議以增加政策的針對性和公平合理性，降低患者疾病經濟風險，促進健康公平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年7月—2017年7月采用多階段分層隨機抽樣的方法抽取研究對象。第1階段，將云南省129個縣按云南省人均國民生產總值（gross national product，GDP）［2]作為衡量標準，分為好、中、差3個等級，從每個等級中隨機抽取出1個縣；第2階段，按人均GDP將抽取縣的所有鄉（鎮）分為經濟好和差兩個等級，從每個等級中各隨機抽取1個鄉（鎮），共6個鄉（鎮）；第3階段，采用按比例概率抽樣（probability proportional to size，PPS）的方法抽取出3個行政村，共18個行政村；第4階段，在抽中的18個行政村中采用單純隨機抽樣的方法進行入戶調查，戶中60歲及以上農村居民納入調查。納入標準：（1）調查時已經在調查地區居住5年及以上；（2）了解調查的過程，自愿參與并且能夠配合完成問卷調查和體格檢查；（3）具有一定語言交流能力，可以配合調查。排除標準：合并各種精神疾病、惡性腫瘤及急慢性傳染病者。本研究通過昆明醫科大學倫理委員會批準，所有老年人對本研究知情同意。

本文要點及價值：

我國居民慢性病死亡人數占總死亡人數的比例高達86.6%，造成的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，慢性病已成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生為題，嚴重威脅人群健康。慢性病在長期治療過程中給家庭造成了沉重的經濟負擔和影響。本研究在云南省開展調查，對云南省老年人慢性病的流行現狀和疾病風險進行了研究，結果顯示云南省農村老年腦卒中、冠心病及慢性阻塞性肺疾病患者的疾病經濟風險較高，給出應重點加強低收入和醫療服務可及性差老年慢性病患者家庭的醫療支持的建議。本文的結果對于政府相關部門制定醫療決策具有一定的指導意義。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查 采用一對一面訪的方式進行問卷調查，內容包括：基本人口學資料（性別、年齡、民族、受教育程度），經濟狀況（家庭收入、家中有無廁所、住房情況），高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病情況，醫療費用情況（門診費用、住院費用、藥店購藥費）及醫療服務可及性。

1.2.2 體格檢查和實驗室檢查 測量每個被調查者的身高、體質量、血壓。采用羅氏公司生產的羅氏快速血糖儀檢測老年人的空腹或餐后2 h血糖。

1.2.3 疾病診斷方法 （1）高血壓的診斷標準：血壓連續測量3次取平均值，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒張壓≥ 90 mm Hg［3]，或在本次調查前已被鄉級或以上醫療機構診斷為高血壓者，或血壓雖然低于140/90 mm Hg，但目前正在使用降壓藥物，均定義為高血壓；（2）糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L［4]，或在本次調查前已經在鄉級或以上醫療機構診斷為糖尿病，或目前正在服用降糖藥者，均定義為糖尿病；（3）冠心病、腦卒中、COPD的診斷標準：曾被當地鄉級或以上醫療機構確診者。

1.2.4 疾病經濟風險的測量方法 （1）相對風險度（relative risk，RR）：是指在其他條件不變時，慢性病人群的人均醫療費用是樣本人群人均醫療費用的多少倍［5]。計算公式為：

RR反映了某一特定人群的疾病經濟風險大小。RR＞1，說明慢性病患者的疾病經濟風險高于樣本人群；RR=1，說明慢性病患者的疾病經濟風險等于樣本人群；RR＜1，說明慢性病患者的疾病經濟風險低于樣本人群。

（2）為消除不同人群收入差異的影響，采用校正相對風險度（adjusted relative risk，ARR），其計算公式為：

1.2.5 災難性衛生支出發生率（incidence of household catastrophic health expenditure） 當家庭衛生支出≥家庭支付能力的40%時，即認為該支出為災難性，發生災難性衛生支出的家庭占全部樣本家庭的百分比為災難性衛生支出發生率［6]，其計算公式為：災難性衛生支

1.2.6 因病致貧率（impoverishing health expenditures）家庭成員在支付醫療衛生費用后，導致家庭陷入貧困的比例［7]。根據云南省2016年國民經濟和社會發展統計公報，農村貧困標準為每人2 300元/年，低于此值即為貧困［8]。

1.2.7 醫療服務可及性 是指從家步行到最近的醫療機構所需時間，＜30 min為醫療服務可及性好，≥30 min為醫療服務可及性差［9]。

1.2.8 家庭財產 從家庭人均收入、家中是否有廁所和住房類型3個方面對家庭財產進行綜合評價，其中家庭人均年收入≥6 000元、家中有廁所和住房類型為磚房或者混凝土房者各計為2分；家庭人均年收入＜6 000元、家中沒有廁所和住房類型為土坯房或者石頭房者各計為1分?？偡帧?分定義為家庭財產好；總分＜5分，定義為家庭財產差［9]。

1.3 調查人員和質量控制 調查人員由昆明醫科大學的研究生組成，調查前對調查人員進行培訓，培訓內容包括此次調查的目的、內容、方法、現場問卷技巧、血壓計和血糖儀的規范使用。調查中使用的儀器使用同樣的品牌、型號、精度；調查中，當地聯絡人員進行安排、協調，村衛生室工作人員幫助協調，與被調查者進行溝通。各調查點指定負責人，每天調查結束后負責核查該組問卷，確保問卷沒有空、漏選項。在調查結束后，統一收集、核查問卷。在調查過程中對遇到的各種問題進行及時的總結，并商討解決方案。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1建立數據庫，采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（±s）表示；呈非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；兩組間RR和ARR的比較采用t檢驗；多組間RR和ARR的比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 本次共計調查4 142戶家庭，發放問卷5 000份，實際收回有效問卷4 833份，有效回收率為96.66%。4 833例老年人年齡60～100歲，平均（69.7±7.0）歲；其中男2 198例（45.48%），女2 635例（54.52%）；漢族4 026例（83.30%）；文盲1 690例（34.97%），學歷為小學及以上3 143例（65.03%）；家庭財產差者1 380例（28.55%），家庭財產好者3 453例（71.45%）；醫療服務可及性差者1 036例（21.44%），醫療服務可及性好者3 797例（78.56%）。

2.2 不同特征云南省農村老年人5種慢性病患病情況比較 調查人群高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病率分別為50.63%（2 447/4 833）、10.22%（494/4 833）、5.56%（269/4 833）、6.45%（312/4 833）、5.48%（265/4 833）。女性高血壓和糖尿病的患病率高于男性，男性COPD的患病率高于女性，漢族老年人高血壓、冠心病、COPD患病率低于少數民族老年人，家庭財產差的老年人高血壓、冠心病、腦卒中、COPD的患病率高于家庭財產好者，醫療服務可及性差的老年人高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病率高于醫療服務可及性好的老年人，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同年齡老年人高血壓、腦卒中、COPD患病率不同，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 云南省農村老年人5種慢性病醫療費用情況 調查人群的醫療費平均為755.0元，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD分別為1 018.4、1 458.7、2 491.3、2 064.3、1 764.4元。

表1 不同特征云南省農村老年人5種慢性病患病情況比較〔n（%）〕Table 1 Prevalence of five common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

2.4 不同特征云南省農村老年人5種慢性病的疾病經濟風險比較 云南省農村老年人高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD患者面臨的疾病經濟風險分別是觀察人群的0.82倍（RR=0.82）、1.07倍（RR=1.07）、1.92倍（RR=1.92）、1.91倍（RR=1.91）、1.65倍（RR=1.65）。為消除不同人群收入差異導致的混雜，對RR進行校正后，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD患者面臨的疾病經濟風險分別是觀察人群的0.79倍（ARR=0.79）、0.90倍（ARR=0.90）、1.69倍（ARR=1.69）、1.59倍（ARR=1.59）、1.70倍（ARR=1.70）。醫療服務可及性好的腦卒中患者的疾病經濟風險高于醫療服務可及性差者（P＜0.05）。對RR進行校正后，醫療服務可及性好的腦卒中患者的疾病經濟風險仍高于醫療服務可及性差者（P＜0.05，見表 2～3）。

2.5 云南省農村老年人5種慢性病的災難性衛生支出及因病致貧現狀 高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的災難性衛生支出發生率分別為17.5%（478/2 477）、22.5%（111/494）、36.1%（92/269）、37.5%（118/312）、35.8%（95/265）；因病致貧率分別為9.1%（223/2 477）、11.7%（58/494）、19.3%（52/269）、18.3%（57/312）、18.1%（48/265）。高血壓、糖尿病和腦卒中患者家庭財產差的災難性衛生支出發生率高于家庭財產好者，高血壓患者家庭醫療服務可及性差的災難性衛生支出發生率高于醫療服務可及性好者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。高血壓、糖尿病和腦卒中患者家庭財產差的因病致貧率高于家庭財產好者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

我國農村老年人慢性病患病率高，疾病經濟風險高，因此探討農村老年人慢性病患病情況和疾病經濟風險，針對不同人口學特征進行干預，對改善老年人健康水平，減輕疾病經濟風險具有重要的現實意義。本研究結果顯示，云南省農村老年人5種常見慢性病中高血壓的患病率最高50.2%，然后是糖尿病10.2%，腦卒中6.4%，冠心病5.5%，COPD 5.4%。本研究調查人群高血壓和腦卒中的患病率高于國內其他研究結果［10-11]，但是冠心病、糖尿病、COPD的患病率低于國內其他研究結果［12-14]，具體原因有待進一步研究。女性高血壓和糖尿病的患病率高，男性COPD的患病率高，提示女性是高血壓和糖尿病的重點防治人群，而男性則是COPD的重點防治人群。

表2 不同特征云南省農村老年人5種慢性病的疾病經濟風險比較Table 2 Economic risks of common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

表3 不同特征云南省農村老年人5種常見慢性病的疾病經濟風險比較Table 3 Economic risks of common chronic non-communicable diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

表4 不同特征云南省農村老年人5種慢性病家庭災難性衛生支出的發生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of catastrophic heath expenditure due to five chronic diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

家庭財產差的老年人更容易患高血壓、冠心病、腦卒中、COPD，這與國內其他研究結果一致［15]，家庭財產與人們對疾病的認識、預防和控制息息相關，因此經濟條件差的老年人應是高血壓、冠心病、腦卒中、COPD干預的重點人群。醫療服務可及性差的老年人高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、COPD的患病率高，這與國內其他研究也是一致的［16]，可能醫療服務可及性好的老年人有更多的機會接受慢性病的健康教育、診斷和治療，因此改善醫療服務可及性對慢性病防控可以起到積極作用。

表5 不同特征云南省農村老年人5種慢性病家庭因病致貧的發生情況比較〔n（%）〕Table 5 Incidence of impoverishing health spending due to five chronic diseases among older adults in rural Yunnan Province by demographic characteristics

云南省農村老年人腦卒中、冠心病及COPD的醫療費用和相對疾病經濟風險高，與國內其他研究結果一致［17]，老年腦卒中、冠心病及COPD患者往往合并各種并發癥如偏癱、心力衰竭、肺部感染等，需要反復住院或門診就診，導致醫療費用和疾病經濟風險增加。老年腦卒中患者中，醫療服務可及性好的相對疾病經濟風險高于醫療服務可及性差的，可能是因為醫療服務可及性好的老年人更易于就醫，產生更多的醫療費用，導致相對疾病經濟風險增高。

云南省農村老年人慢性病家庭的災難性衛生支出發生率和因病致貧率與《中國健康與養老追蹤調查》中全國的農村老年慢性病家庭災難性衛生支出發生率（30.5%）一致［18]，其中冠心病、腦卒中及COPD的災難性衛生支出發生率和因病致貧率較高，可能和這幾種疾病合并并發癥、反復到門診就診和住院治療有關。因此建議在慢性病的管理中，醫療保險政策可根據病種予以適當傾斜，增加門診和住院報銷比例，以減少患者的疾病經濟風險。在家庭財產差的老年人中，高血壓、糖尿病及腦卒中的災難性衛生支出發生率和因病致貧率明顯高于家庭財產好的，這和國內其他研究結果類似［19]，因此改革收入分配制度，提高農村居民收入，增加老年人福利，尤其是貧困家庭老年人，提高家庭支付能力，是減少災難性衛生支出和因病致貧發生的關鍵。

研究的優勢與局限：本研究的優勢在于明確了云南省農村老年人5種常見慢性病的患病情況及就醫經濟風險差異。局限在于：（1）冠心病、腦卒中及COPD的診斷為老年人自我報告曾經診斷為這幾種疾病，可能低估了這幾種疾病的慢性病患病率；（2）只選擇了5種常見慢性病進行分析，低估了其他慢性病對老年人造成的疾病經濟風險。

作者貢獻：李瀟負責現場資料的采集和分析、論文撰寫工作；蔡樂負責研究設計、調查協調、質量控制和方法學指導；崔文龍負責組織協調、質量控制；王旭明負責現場資料的采集和分析；黃晶晶、吳超、呂思齊負責資料收集。

本文無利益沖突。