“攻擊性”在犬類狂犬病監測和臨床診斷中的作用與價值評估

章域震，楊衛紅，張海林，馮 云，潘 虹，楊麗芬，王 娟，張云智

泰國的一項關于可疑狂犬病犬的研究曾發現：在包括行為改變、攻擊性、咽麻痹、軀體麻痹、厭食、情緒低落和亢奮等癥狀中，具有“攻擊性”(aggression)的可疑犬在陽性率(89.2%，887/994)和總確診病例數的占比(57.87%，842/1455)上，均展現出不凡的優勢[1]。對于匱乏犬類狂犬病監測和監控的中國來說，這項研究無疑是一個可借鑒的范例。不過，它對“攻擊性”的定義卻難以為其它國家或地區全盤復制。這是因為泰國是一個佛教國家，憎惡殺生；當發生家犬咬人或主人注意到家犬有異常行為時，人們會主動送至研究院所設立的機構進行獸醫學評估，這就使得可疑病犬的籠禁和臨床癥狀的近距離觀察成為可能[1-3]。于是，在其“攻擊性”定義里，包括了咬籠子、牙齒崩壞(不知疼痛)等細節描述[1, 4]。

盡管如此，在中國，犬類狂犬病監測和監控方式也在不斷被探索。浙江省和云南省楚雄州在一犬傷多人事件調查中，曾獲得幾乎同樣高的陽性率(85.00%，34/40和89.19%，66/74)[5-6]。此外，還有很多此類事件零散或集中發生的報告[7-9]。這似乎預示著一種符合中國國情的犬類狂犬病監測方式正在形成。

從2011年至2017年，本實驗室從云南省各地疾控中心收集到的可疑犬標本逐年累積，在每一只犬都有經流行病學調查獲知咬人和動物數的基礎上，“攻擊性”與狂犬病的關系，以及其在監測和臨床診斷中的作用和價值就有了進一步評估的可能。

1 材料與方法

1.1犬腦標本 2011年9月至2017年12月，從云南省12個市(州)累計接收犬腦組織樣本239份，使用冰盒4 ℃ 保存和運輸。

1.2 定義和分類

1.2.1定義 “攻擊性”指的是咬人和動物總數≥2。

1.2.2樣本分類 根據送檢單位呈交的報告和采樣人的記錄，按咬人和動物總數，可疑犬被分5類：

0：未咬傷人或其它動物；

1：咬傷人1；

2：咬傷人和其它動物總數為2；

3：咬傷人和其它動物總數為3；

≥4：咬傷人和其它動物總數≥4。

咬傷的其它動物包括牛、羊、雞和鵝。可疑犬最高咬傷的人數為22人。

1.3直接免疫熒光試驗(DFA) 取犬腦組織均勻涂印在載玻片上，吹干；取冷丙酮(4 ℃)固定10 min，吹干；將稀釋好的狂犬病毒熒光抗體滴加在抗原片上，濕盒37 ℃ 30 min；90%甘油封片；熒光顯微鏡觀察結果。鏡下出現綠色熒光為陽性，無熒光為陰性[10]。

1.4現場流行病學調查 可疑犬的發現主要有3個渠道：犬傷門診、鄉村衛生院及公職人員的舉報和當地居民的咨詢。大部分犬只在現場調查介入時，已死亡(如被村民撲殺)。咬傷人和動物數的信息經對當事人和目擊者調查獲取。疾病預防控制中心調查者上報傷者人數及其信息，并督促犬傷者(尤其是為“攻擊性”定義中的可疑犬所傷)規范進行暴露后預防免疫。

1.5數據收集 云南省2008-2017年人狂犬病報告病例數來自于傳染病報告信息管理系統。

1.6數據處理 使用SPSS 19.0軟件，用χ2檢驗不同分類之間的差異，P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

P<0.05，有統計學差異圖1 咬人和動物≥2攻擊性可疑狂犬病犬與其它分類的陽性率比較Fig.1 Positive rate of aggressive dogs defined in this study in comparison with other cohorts

此外，在表1中，我們另外設立以加粗字體標注的分欄。239只可疑犬中，有3只咬傷人/動物數為5人，DFA和PCR檢測結果均為陰性。其次，計有27只犬咬傷人/動物數>5，所有樣本均為陽性。凡咬傷人頭面部者，不論其分類，8只可疑犬均為陽性。

表1 239只狂犬病可疑犬犬腦組織樣本DFA結果
Tab.1 DFA results of the brain tissues of 239 rabies-suspected dogs

狂犬病可疑犬的分類(按咬人和動物數)0123≥4總計5>5樣本數5134714043239327陽性數1121523138153027陽性率21.57%61.76%73.34%77.50%88.37%64.02%0100%

2.2現場流行病學調查 對3只咬人數為5的可疑犬進行了追溯調查，其中2只為哺乳期母犬，1只為緊鄰學校建筑工地看護犬，被咬者為進入工地的小學生。護崽和看家護院是它們表現出異常攻擊行為的原因。

2.3季節分布 實驗室確診153份樣為陽性，153只狂犬病犬咬人時間的季節分布如圖2所示。除此之外，圖2還顯示了云南省2008-2017年間人狂犬病報告病例的季節分布。狂犬病病犬的檢出高峰在3-5月，人類病例發病高峰在6-8月。峰值間隔期為3個月。

圖2 DFA檢測陽性犬和2008-2017年云南省人狂犬病的季節分布Fig.2 Seasonal distributions of the dogs tested positive by DFA and reported human cases in Yunnan Province

表2 國外監測和研究文獻中關于“攻擊性”可疑狂犬病犬實驗室檢測結果
Tab.2 Summary of the results of aggressive dogs lab-tested for rabies in overseas and domestic researches

研究(參考文獻)可疑犬定義樣本數量陽性率(%)咬人和動物中位數或平均數地點樣本采集時間實驗方法[1]咬籠子、吞食異物、牙齒崩壞或主動地試圖撲咬?94489.20不詳泰國南部1994-2008DFA[6]一犬傷多人(55起)40854#浙江2011-2013DFA[11]一犬傷多人(49起)2972.418#湖南2013-2017RT-PCR##[5]一犬傷多人(156起)7489.193.52#云南楚雄2011-2014DFA[9]一犬傷多人(83起)1877.782.62#貴州獨山2008-2013RT-PCR##本研究咬人和動物數≥215478.573云南2011-2017DFA[12]??Aggression???5262不詳肯尼亞1992-1993FAT###[13]Aggression???5173不詳海地2013-2014DFA[14]Aggression???26977不詳巴西1993-1997FAT和小鼠接種[15]主動的咬3964不詳泰國2002-2008FAT[16]主動的咬8114.08不詳柬埔寨1998-2007DFA

* 原文為：Aggression refereed to animals seen chewing the wire of their cages, swallowing foreign objects, breaking their teeth, or attempting to bite without provocation.[1]** 該研究中，漫無目的的游走(67%, 32/48)、拖涎(65%, 37/57)和眼睛充血(63%, 5/8)陽性率要略高于攻擊性。*** 未具體定義。 # 平均數由所有“一犬傷多人”事件計算得出。## RT-PCR方法并不是狂犬病實驗室檢測的“金標準”；苛刻、繁瑣的步驟和過高的靈敏度使它出現假陽和假陰的可能性較大，尤其當實驗員未牢靠掌握RT-PCR的時候[17]。WHO因此不建議用RT-PCR作為可疑犬的實驗室判斷標準。### FAT是DFA的不同表述。

3 討 論

在國內外的文獻中，按咬人犬和動物數對“攻擊性”進行強弱分類，未見前例。實際上，在有關“攻擊性”的研究文獻中，“攻擊性”很少被客觀、明確地規定[1, 5-6, 11-16]，它的含義要么直接用aggression來泛泛定義，要么通過unprovoked bite來泛泛說明(表2，并參見[12])；換句話說，并沒有一個客觀的標準。因此，若在不同研究之間對“攻擊性”與狂犬病的關系進行量化比較評估時，會遇到一個障礙：樣本的同質性。另一個障礙是檢驗方法的差異。就這兩個障礙而言，與本研究最為接近的是浙江省[6]，其中位暴露者人數為4，陽性率85.00%，與我們的結果較吻合：圖1顯示≥3和≥4的可疑犬分類，陽性率分別為83.13%和88.37%。以往我們云南省楚雄州的分析報告中陽性率要略高些(89.19%)。

2018年，新發布的WHO《狂犬病專家咨詢報告》將出現下列任一癥狀的動物定義為狂犬病“疑似病例”(suspected case)：過度流涎、麻痹、攻擊性、嗜眠、吠聲異常和夜行動物白天活動；并對攻擊性(unprovoked abnormal aggression)作了特別的示例說明：咬兩人或更多人或者動物和/或無生命物體[17]。就我們所知，這是WHO首次對“攻擊性”作出明確示例。本研究顯示，當咬人和動物總數≥2時，疑似病例陽性率為78.57%(121/154)。這一結果給WHO關于“攻擊性”的示例提供了數據支持。

WHO的示例為今后“攻擊性”的研究提供了一個可資比較的“客觀標準”。這意味本文的結果(即咬人和動物數所反映出的陽性率)會作為一個有價值的參考數據，在未來被其它研究加以論證或修正。在這里，所謂“修正”，是因為我們假定在不同疫區陽性率可能會存在明顯差異。而所謂“論證”，是這種差異可能并不明顯。另一方面，從監測意義上說，咬人和動物數=2和≥2的咬人犬的高陽性率論證了，本文攻擊性定義可為監測活動提供精簡、實用、操作性強的指標[18]，有助于從分散而又數量龐大的犬群中快速甄別監測對象。從近些年國內以“一犬傷多人”為特征的監測模式所形成的研究報告來看(表2)，這種模式很可能成為打開中國犬類狂犬病監測的“一扇窗”或“一道門”，通過它，犬間狂犬病的流行態勢能夠得以窺見。

平常的犬咬人事件，咬人犬患狂犬病的概率極低[17]，但本研究中，“1”類的咬人犬陽性率高達61.76%，與“2”類和“3”類無統計學顯著差異。對此，解釋如下：①與平常的咬人犬不同，本研究的對象是監測中的狂犬病可疑病犬。即，“1”分類中的一些犬除表現出“咬”這一襲擊行為外，也呈現如WHO“疑似病例”規定的其它癥狀，如行為異常、過度流涎、吠聲異常等。②我們未能將WHO定義中“咬無生命物體”(inanimate objects)[17]納入到自身定義中。在現場流行病學調查過程中，調查者可能從當事人或目擊者那里獲悉可疑犬有咬“無生命物體”的行為，但記錄并上報并不在要求范圍內。這可能導致具較強攻擊性的可疑犬被“錯誤”歸置到分類“1”中。③毫無來由的(unprovoked)咬或襲擊也是WHO和其它文獻界定“攻擊性”的條件之一，并可能產生較高的陽性率[15]。

不論如何，可能的“錯誤”歸置和其它具體癥狀和特征記錄的忽略不會影響本文數據對WHO“攻擊性”示例的支持，但其所透露出的本研究在“定義”上的局限性，必須加以改進和糾正。我們建議，在未來國內或國內任何疫區采用“攻擊性”開展犬類狂犬病監測和甄別可疑犬時，“攻擊性”的定義應參照WHO，并加注：當咬人或動物數=1時，如肇事犬死亡或逃逸，應從當事人或目擊者那里仔細核查其是否有吞食或咬或攻擊異物(如石頭、木塊、移動車輛等)等異常行為[17]，從而確認其攻擊性強弱。

將“攻擊性”作為孤立因素考慮時，護崽的母犬，看家護院的惡犬因本能而產生的強攻擊性，容易引起誤判和誤殺；尤其是哺乳期的母犬，人的主觀很難判斷攻擊是WHO定義中的“毫無來由”(unprovoked)和“異常”(abnormal)[15]。例如本文表1中列出的咬人和動物總數=5的3只強攻擊性“可疑犬”，經實驗室檢測確診為陰性。這一結果提示，無論如何定義“攻擊性”，它始終是作為一個“協變量”(covariate)來發揮診斷作用[1]。在19世紀的歐洲，一只咬人的可疑犬的臨床判定，還需要剖腹，探查胃中是否有石頭、稻草等“異食”(動物狂犬病的經典癥狀之一)雜物[19]；也就是說，通過“協變量”的疊加來提高臨床診斷的可靠性。這種方法，在21世紀，仍然沿用[2]。

本文的結果(表1和圖1)作為最直觀的參考數據，適用于犬傷患者的風險評估。面對患者(包括被貓咬傷[17])的咨詢，犬傷門診醫生的詢問應包括：該動物①是否咬傷他人或其它動物或無生命物體？②是否有其它異常表現？③是否被控制或已逃逸？若存在前兩項詢問中的一項則預示高風險；除規范的傷口處理和疫苗接種外，昂貴的狂犬病人免疫球蛋白應當極力推薦。第3項詢問則關系到及時的醫學干預，如控制咬人犬、觀察其健康狀況等，從而及早發現犬間疫情，預警人間疫情[17]。

狂犬病是一種由獸及人的人獸共患病；人是終末宿主，潛伏期一般2～3個月[16]；人狂犬病報告病例的峰值因此會滯后于監測中狂犬病病犬病例數的峰值[20]。圖2顯示滯后時間為3個月；犬狂犬病的峰值從3月持續至5月，提示在云南省大規模犬類疫苗接種的最佳時間為每年1-2月。需補充說明的是，云南省地域廣闊，氣候、生境、海拔極其復雜多樣，這很可能是一個“見林不見樹”的推斷。在泰國，犬群大規模免疫一般安排在犬繁殖季節前[21]。

(致謝：特別鳴謝云南省各縣(州、市)CDC送檢的標本和認真細致的現場調查工作。)

利益沖突：無