引入Mini-CEX模式的教學查房在婦產科住院醫師培養中的應用及效果

宮婷婷，吳琪俊

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

2015年12月27日，全國人大常委會表決通過了人口與計劃生育法修正案，全面“二孩”政策于2016年1月1日起正式實施[1]。中央基于我國人口與經濟社會發展的形勢而做出的這一重大戰略決策，為調節我國人口結構和促進社會發展起到積極的作用，但同時也對婦產科醫療軟硬件資源提出了新挑戰，尤其對婦產科醫生的新生力量——婦產科住院醫師的培養提出了更高的要求[2]。通過多年的臨床教學工作我們發現，定期進行教學查房對于提高婦產科住院醫師臨床執業能力有良好效果[3]。

Mini-CEX是1995年美國內科醫學會（ABIM）研究出的一項臨床技能測評工具[4]，適用于住院醫師、臨床醫學生等，由考官直接觀察被考核者的實際臨床診療行為，立即給予回饋并依照7種項目給予評量，是一種兼具教學與評量的工具[5]。本研究將Mini-CEX模式引入教學查房過程中，目的是探索其在婦產科住院醫師培養中的應用和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取80名2014、2015、2016級中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科住院醫師作為研究對象，全部學員均自愿參加本次研究。全部人員中性別組成為男性5人、女性75人；學歷組成為博士11人、碩士59人、本科10人；規培類型組成為專碩55人、外單位委培4人、本院規培21人；平均年齡為（23.4±4.45）歲。將這80名住院醫師隨機分為兩組（觀察組40人，對照組40人），兩組住院醫師性別、年齡、學歷、規培類型等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

住院醫師進入婦產科臨床輪轉時，在完成《住院醫師規范化培訓內容與標準》中要求的各項病房、門急診工作以及各項教學及考核的基礎上，觀察組住院醫師引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學查房模式教學，對照組40人進行傳統教學查房模式教學。兩組住院醫師分別于初始及第12個月末進行Mini-CEX考核，比較觀察組和對照組住院醫師首末次考核成績。

1.3 實施方法

傳統教學查房模式是由婦產科各病房分管住院醫師培訓的負責人具體組織管理和監督指導，病房規培管理秘書協助完成具體工作并進行記錄。至少每兩周完成一次，選擇相對固定的時間，由本病房住院醫師指導教師負責查房[6]。（1）查房前準備：通知主管患者的婦產科住院醫師復習病史、指導教師備課、做好患者工作。（2）查房要求：所選病例要具有常見、多發、疑難、罕見等典型意義。（3）查房過程：第一階段（示教室查房）：主持查房教師向住院醫師、患者及觀摩人員介紹自己的姓名、職稱，而后主持查房教師提出本次教學查房的疾病名稱、患者姓名、床號，交代重點和難點，指出注意事項[7]。第二階段（病房查房）：首先問候患者，表明查房目的，取得患者配合。住院醫師脫稿匯報病例（病史、癥狀、體征、輔助檢查、初步診斷和治療情況），提出診療過程中的疑點和困惑。主持查房教師點評住院醫師匯報病史的情況，補充遺漏和糾正錯誤，指導其運用嚴謹、規范的醫學術語正確匯報病史并進行簡要評價。注意如病情可能導致患者不良心理影響時，可在病房外匯報，敏感危重病情不要在病房分析。其后住院醫師詢問目前病情以完成查體操作，主持查房教師指導查體重點，并根據匯報情況親自詢問病史，親自做查體示范。最后離開病房前要注意與患者溝通并致謝，適當進行健康教育。第三階段（示教室討論總結）：主持查房教師對患者病史及特點進行總結評價，圍繞著本次教學查房目標展開以住院醫師為中心的病例討論。最后總結本次教學查房是否達到預期目標，點評住院醫師的表現，提出改進意見，歸納學員在病例中應掌握的內容，布置思考題并提供參考書目和期刊網站供學生參考。

1.4 指標觀察與評價

引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學查房模式，則是查房指導教師在傳統教學查房的基礎上，利用實際病例及相關材料，對婦產科住院醫師在如下7個方面進行強化培養和訓練，見表1。（1）問診技巧：強調合適的稱呼和鼓勵，通過恰當的提問來獲取完整而準確的病史，照顧并回應患者情緒及肢體語言；（2）體格檢查技巧：強調妥善告知患者檢查目的與范圍，由實際情況出發進行全面而有重點的查體，適當而謹慎對待患者的緊張和不適；（3）人道關懷/職業素養：強調要表現關懷和尊重，與患者及家屬建立良好的信賴關系，為患者提供更加舒適的醫療服務；（4）臨床判斷能力：強調在傳統診療過程中歸納病史和體檢資料、判讀檢查結果、鑒別診斷等能力的基礎上，隨時從各方面權衡治療的風險、利弊以及所需費用；（5）溝通交流能力：強調更有耐心、設身處地為患者著想，去解釋檢查和治療的理由以及相關性，并進一步給予健康宣教和咨詢；（6）組織能力與效率：強調能按合理的邏輯順序，及時并適時地去處理診療過程中遇到的問題；（7）臨床綜合能力：強調查房教師能夠綜合客觀地評價住院醫師的表現。

通過以上7個方面的全面指導和評估，指導教師從旁直接觀察住院醫師與患者的互動，立即給予學員反饋，反饋內容包括學員表現優異之處、需注意和改進之處，并向住院醫師指出應繼續學習的方向，從而達到培養和考核的雙重目的。

表1 Mini-CEX臨床演練綜合評價

1.5 統計研究方法

采用SPSS23.0統計學軟件完成統計分析，計量資料使用（±s）表示；觀察組與對照組分數通過正態分布和方差齊性檢驗后作配對設計t檢驗，確定P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組在初始評估中考核成績比較（見表2）

由表2可得知，觀察組與對照組住院醫師初始評估中，在問診技巧、體格檢查技巧、人道關懷/職業素養、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力及總分各方面相比，P值皆大于0.05，差異無統計學意義，兩組住院醫師有可比性。

表2 觀察組與對照組0個月考核成績情況比較（±s，分）

表2 觀察組與對照組0個月考核成績情況比較（±s，分）

項目 觀察組P問診技巧體格檢查技巧人道關懷/職業素養臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分4.10±0.84 4.60±1.08 4.68±1.07 4.45±0.81 4.63±0.77 4.48±0.93 4.85±0.70 31.78±4.15對照組4.20±0.69 4.33±0.73 4.40±0.59 4.15±0.74 4.30±0.72 4.33±0.66 4.70±0.60 30.50±2.17 0.562 0.186 0.159 0.088 0.056 0.408 0.309 0.089

2.2 觀察組初始評估與終末評估中考核成績比較

對觀察組第0個月與第12個月末進行Mini-CEX臨床演練綜合評價成績比較可發現，通過一年的學習，婦產科住院醫師在問診技巧、體格檢查技巧、人道關懷/職業素養、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率等方面有明顯進步，Mini-CEX 評估總分由初始評估的（31.78±4.15）分提高至終末評估的（52.93±2.50）分，P＜0.01，差異有統計學意義。見表 3。

2.3 對照組初始評估與終末評估中考核成績比較

對于對照組婦產科住院醫師同樣進行第0個月和第12個月末的Mini-CEX臨床演練綜合評價成績比較，發現對照組住院醫師經過一年的臨床實踐學習，在各項技巧及能力方面皆有所提高。Mini-CEX 總分為（30.50±2.17）分，提高至（47.55±7.00）分，P＜0.01，對比有統計學差異。見表 4。

表3 觀察組0個月與12個月考核成績情況比較（±s，分）

表3 觀察組0個月與12個月考核成績情況比較（±s，分）

項目0個月P問診技巧體格檢查技巧人道關懷/職業素養臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分4.10±0.84 4.60±1.08 4.68±1.07 4.45±0.81 4.63±0.77 4.48±0.93 4.85±0.70 31.78±4.15 12個月7.40±0.71 7.55±0.60 7.60±0.71 7.55±0.64 7.63±0.54 7.60±0.63 7.60±0.69 52.93±2.50＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表4 對照組0個月與12個月考核成績情況比較（±s，分）

表4 對照組0個月與12個月考核成績情況比較（±s，分）

項目0個月P問診技巧體格檢查技巧人道關懷/職業素養臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分4.20±0.69 4.33±0.73 4.40±0.59 4.15±0.74 4.30±0.72 4.33±0.66 4.70±0.61 30.50±2.17 12個月6.58±1.26 6.83±1.22 6.85±1.25 6.88±1.04 6.95±1.20 6.70±1.02 6.78±1.14 47.55±7.00＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.4 觀察組與對照組在終末評估中考核成績比較

觀察組住院醫師在各項技巧、職業素養、臨床能力方面全面領先于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表5。

表5 觀察組與對照組12個月考核成績情況比較（±s，分）

表5 觀察組與對照組12個月考核成績情況比較（±s，分）

項目 觀察組P問診技巧體格檢查技巧人道關懷/職業素養臨床判斷能力溝通交流能力組織能力與效率臨床綜合能力Mini-CEX總分7.40±0.71 7.55±0.60 7.60±0.71 7.55±0.64 7.63±0.54 7.60±0.63 7.60±0.69 52.93±2.50對照組6.58±1.26 6.83±1.22 6.85±1.25 6.88±1.04 6.95±1.20 6.70±1.02 6.78±1.14 47.55±7.00＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 教學查房的意義

教學查房是醫學院校臨床實踐教學中培養學生臨床能力的重要教學環節，是臨床畢業實習中重要的教學內容[8]。高質量的教學查房也是培養住院醫師臨床診療思維和臨床實踐能力的最佳途徑[9]。對教學醫院來說，教學查房是主要針對年輕住院醫師履行教學職能的一項重要臨床教學手段[7]。對年輕住院醫師來說，教學查房良好地解決了醫學理論知識與臨床實踐相結合的難題，加深了學員對“三基”知識的理解和掌握。而對于查房指導教師來說，教學查房的過程同樣也是對自身教學綜合能力的鍛煉和提升，它對查房教師提出了醫學理論造詣、臨床基本功、人文職業素養的三重考驗。教學查房更是同時培養和鍛煉了住院醫師及查房指導教師的語言表達能力、綜合分析能力和臨床應變能力[10]。

3.2 引入Mini-CEX臨床演練綜合評價教學查房的特點

引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學查房，則是在傳統教學查房的基礎上，更加清晰地明確了教學查房與其他臨床教學活動的不同之處，確定了教學查房的主體、目標和方式，并且嚴格執行了各個步驟和階段。始終貫穿著依照Mini-CEX臨床演練綜合評價表中的七大方面要求，對住院醫師進行自主性互動教學，尤其注重“理論與實踐、教學與醫療、科學與人文”三者的有機結合，突出“針對性、專業性、規范性、創新性”的四大特點[7]。引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學查房能夠培養住院醫師獨立完整收集問診、體格檢查、輔助檢查等各項臨床資料的技能，之后對這些資料進行嚴謹的歸納判斷和邏輯推理，進一步提高臨床診斷思維與人文關懷素養相結合的高級能力[11]。最重要的是，引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學查房，能夠充分調動住院醫師的積極性，通過學員的主動參與和與指導教師、臨床患者三方面的有效互動，更加高效地提高住院醫師的綜合能力。

3.3 引入Mini-CEX臨床演練綜合評價教學查房的優勢

通過本研究我們發現，在婦產科住院醫師培養的過程中，采用引入Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學查房方式，能夠明顯提高住院醫師的臨床綜合能力。下一步我們將對住院醫師是否能夠完全接受這種Mini-CEX臨床演練綜合評價的教學查房方式進行調查，并對其中的教師態度、教學水平、教學針對性等各方面是否感到滿意進行分析，以期能為新形勢下的婦產科住院醫師培養方式提供新的建議。