在校本科醫學生醫患溝通能力的追蹤調查

王 娜，許學敏，趙鐵夫，彭 潔，田雪迪，馬涵英

（首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029）

醫患溝通技能是醫務人員職業技能的重要組成部分。國際醫學教育組織（Institute for International Medical Education，IIME）2002年4月發布的全球醫學教育最基本要求（GMER）中，交流與溝通技能是其七大領域之一[1]。隨著2009年《侵權責任法》的頒布，國內醫學院校逐漸開始重視對醫學生人文素質，特別是溝通能力的培養，醫學人文系列課程相繼在醫學院本科基礎學習階段開設。在既往研究中，我們應用醫患溝通技能評價表（SEGUE量表）對首都醫科大學五年制臨床醫學專業本科四年級學生的醫患溝通能力水平進行測評，評價在校本科醫學生的溝通能力[2]。通過之后3年的基礎課程設置改革，尚未有新的研究結果對該領域進行報道。

我們繼續應用SEGUE量表對2010級至2015級首都醫科大學五年制臨床醫學專業本科四年級學生進行測評，以期檢驗醫學院校醫學人文課程教育改革的成效，探討在校醫學生醫患溝通能力的變化，現報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇首都醫科大學第六臨床醫學院五年制臨床醫學本科2010級至2015級醫學生217人作為研究對象，其中男76人，女 141人；2010級 31人，2011級 31人，2012級 36人，2013級27人，2014級48人，2015級44人；中國籍200人，外國籍17人。

1.2 方法

應用標準化病人（Standard Patient，SP）模擬門診就醫過程，由一位測評專家觀察醫學生采集病史、與病人進行交流溝通過程及其交流內容，應用SEGUE量表對醫學生的醫患溝通能力進行現場觀察測評。

測評人員在對學生進行溝通技能評價前，向學生詳細說明該評價結果不影響學生的考試成績，消除了學生的緊張情緒和控制霍桑效應。測試中聘請的SP均經過專門培訓，能有效控制報告偏倚（敏感問題的回答）。選取的SP所展示的病例均為醫學生測試前已經學習掌握的內容，避免專業知識欠缺對本研究測試結果的影響。測評前統一對評判人員進行培訓，并且統一測評標準。培訓后，組織評判人員對10例測評對象（門診醫生）進行預測評，各評判人員給出的得分比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

測量工具應用SEGUE量表，該量表為國外評價醫學生醫患溝通技能最為常用的測評量表，該量表由美國西北醫科大學Gregory Makoul等人于2001年設計編制，共有5個維度，包含25個子項目。我國于2006年首次引進該量表并對其進行中文版修訂與試用，試用結果顯示，該量表具有較高的信度、效度、區分度和精確度，可以有效地測量和評價中國醫學生的溝通能力[3-4]。測評量表內容包括：準備階段（有禮貌地稱呼病人、說明問診理由、介紹問診及查體內容等）、信息收集（讓病人講述健康問題、詢問疾病的物理或生理因素、詢問影響疾病的社會或心理因素等）、信息給予（解釋診斷性操作的依據、告知病人目前身體狀況等）、理解病人（認同病人對疾病所做出的努力、表達關心等）、結束問診（問病人是否有其他問題需探討、說明下一步治療方案等）。

1.3 統計學處理

數據資料統一編號，應用EpiData 3.0軟件建立數據庫，采用雙人雙錄入的方法以避免錄入錯誤。應用SPSS16.0醫學統計軟件包對數據進行統計分析，α＝0.05；計量資料用（±s）表示，統計應用方差分析，組間應用LSD檢驗；與美國數據比較，應用單一樣本t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 按照年級不同分組比較

按照不同年級分組，將得分進行統計分析，溝通準備、信息收集、信息給予、理解病人、結束問診和總分項均存在統計學差異（P＜0.05），見表 1。

表1 不同年級醫學生溝通得分比較（±s，分）

表1 不同年級醫學生溝通得分比較（±s，分）

年級2010級2011級2012級2013級2014級2015級F P溝通準備1.34±0.97 1.35±1.20 1.72±1.07 2.44±1.22 2.73±0.82 2.26±1.04 8.665 0.000信息收集3.58±2.57 3.94±2.16 4.17±2.05 2.52±1.93 2.04±1.44 2.54±1.62 10.710 0.000信息給予1.15±1.06 1.19±0.87 1.41±0.98 2.07±1.07 2.00±0.95 2.11±0.90 6.565 0.000理解病人1.16±0.77 1.58±0.67 1.79±0.68 1.89±0.70 1.83±0.60 1.87±0.65 5.651 0.000結束問診0.54±0.77 0.52±0.68 0.69±0.66 0.63±0.56 0.75±0.71 0.68±0.62 2.753 0.020總分8.57±3.29 8.58±3.51 9.79±3.63 9.56±3.17 8.96±3.00 9.96±3.05 3.375 0.006

組間分析結果顯示，溝通準備得分2010級、2011級和2012級低于2013級、2014級和2015級，結果存在顯著性差異（P＜0.05）；信息收集得分2010級、2011級和2012級高于2013級、2014級和2015級，結果存在顯著性差異（P＜0.05）；信息給予得分2010級、2011級和2012級低于2013級、2014級和2015級，結果存在顯著性差異（P＜0.05）；理解病人得分 2010 級、2011級低于2012級、2013級、2014級和2015級，結果存在顯著性差異（P＜0.05）；結束問診得分2010級和2011級低于2012級、2013 級、2014 級和 2015 級，結果存在顯著性差異（P＜0.05）；總分比較，2010級得分低于2014級和2015級，結果存在顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 按照國籍不同分組比較

將共同學習的醫學生按照不同國籍分組，溝通準備、信息收集、理解病人、結束問診和總分項均存在顯著性差異（P＜0.05）；信息給予得分差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 不同國籍醫學生溝通得分比較（±s，分）

表2 不同國籍醫學生溝通得分比較（±s，分）

國籍中國籍（n＝200）外國籍（n＝17）t P溝通準備2.12±1.12 3.03±0.87-2.475 0.003信息收集3.15±2.14 3.67±1.89-1.972 0.045信息給予1.55±1.03 1.67±1.10-0.989 0.098理解病人1.66±0.71 3.01±1.04-3.597 0.000結束問診0.68±0.68 0.97±0.52-3.871 0.000總分9.17±3.50 13.56±3.13-2.987 0.002

2.3 按照國籍不同分別與美國醫學生數據比較

應用本研究取得的數據與美國二年級醫學生醫患溝通技能得分進行比較，結果存在顯著性差異（P＜0.05），見表3。因美國醫學生數據無量表第21項條目成績，故本研究將國內醫學生相應數據刪除后進行比較，比較條目共24項[3]。

表3 首醫醫學生與美國醫學生總體溝通得分比較（±s，分）

表3 首醫醫學生與美國醫學生總體溝通得分比較（±s，分）

中國醫學生美國醫學生中國籍8.56±3.50外國籍12.71±3.34 21.14±2.16 t P-20.386 0.000-18.302 0.000

將各年級學生總分（去除第21項成績）與美國二年級醫學生醫患溝通技能得分進行比較，結果存在顯著性差異（P＜0.05）。見表4。

表4 首都醫科大學各年級醫學生與美國醫學生總體溝通得分比較（±s，分）

表4 首都醫科大學各年級醫學生與美國醫學生總體溝通得分比較（±s，分）

中國醫學生美國醫學生2010級7.79±3.37 2011級7.88±3.83 2012級9.08±3.56 2013級9.11±3.01 2014級8.60±2.97 2015級9.16±2.67 21.14±2.16 t P-30.215 0.000-29.877 0.000-19.745 0.000-19.532 0.000-20.321 0.000-19.324 0.000

3 討論

3.1 對醫學生交流溝通能力的培養是醫學教育中必不可少的環節

隨著醫學模式的轉變，現代生物—心理—社會醫學模式的確立，醫患關系成為臨床診療活動中最基本、最重要的人際關系，而現代醫患關系3種模式（即主動—被動型、指導—合作型、共同參與型）的運用無不基于醫患溝通，醫生與病人良好的交流在診療過程中是不可或缺的。要實現“以病人為中心”的現代社會醫療服務理念，就需要構建積極和諧的醫患關系，醫患溝通無疑是構建積極和諧醫患關系的重要途徑之一。積極和諧的醫患關系，不僅可以使醫患雙方相互信任、積極合作，更重要的是它能推動醫學發展和社會進步，是一個意義重大而深遠的理論與實踐問題。因此，在醫學教育中對醫學生交流溝通能力的培養是必不可少的。

世界高等醫學教育聯合會《福岡宣言》中指出：“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴與技術一樣是無能力的表現。”早在2008年，我國教育部、衛生部印發的《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》則將“具有與病人及其家屬進行有效交流的能力，具有與醫生、護士及其他醫療衛生從業人員交流的能力”作為本科臨床醫學專業畢業生應達到的基本要求寫入技能目標，這表明交流溝通能力已成為一名合格醫學畢業生的重要標準。

3.2 醫學生的溝通技能水平正在逐漸得到提升，但仍與美國醫學生存在差距

在前期的研究中我們發現，在校醫學生醫患溝通能力堪憂，與美國等發達國家醫學生相比，還存在著較大的差距[2]。近年來，各醫學院校紛紛采取多種措施，教學重點從單純注重醫學生專業知識與操作技能的傳授向注重專業學習及人文教育共同發展轉變，著重加強在校醫學生醫學人文素質的教育，開設了多種類型的人文課程，以期提高醫學生人文素質，增強其溝通技能。

在本研究中我們發現，2010級至2015級醫學生在進入臨床學習階段所表現出的溝通技能正在逐漸得到提升。經SEGUE量表評估，6屆醫學生在溝通準備、信息收集、信息給予、理解病人、結束問診和總體得分方面都有了逐步提高。與此同時，我們也發現，盡管我國醫學本科教育階段在醫學生醫患溝通能力教育方面取得了一定的成果，但是與美國醫學生相比較，仍然存在較大差距。僅在醫學心理學、醫學倫理學等非主干課及診斷學病史采集的教學中涉及了一些與患者溝通的內容，并不能從根本上改變我國醫學生與發達國家之間的差距[5]。目前在一些醫學院校開展的醫患溝通課程，由于其教學方式和教師本身素質等諸多原因，并沒有從根本上使醫學生適應未來臨床學習和工作的需要，醫學生交流溝通能力培養的教育模式和方法都還處于探索與摸索階段[6]。

3.3 相同培養環境的外籍醫學生溝通能力優于中國籍醫學生

在本研究中我們還發現，外籍醫學生（國際交流生，多來自南亞和西亞）盡管或多或少地存在語言溝通障礙，但其溝通能力測評中，在溝通準備、信息收集、理解病人、結束問診和總體得分等方面都在不同程度上優于中國籍學生。究其原因，不同的文化背景和基礎教育造成了上述差異。溝通能力的培養是一個漫長的、潛移默化的過程，需要教育者對學生成長的各階段都加以教育和引導。另外，我國醫學院校培養的外籍學生溝通技能得分仍然低于美國醫學生，這也說明我們國家本科醫學教育階段對醫學生溝通能力培養的不足。西方“醫學之父”希波克拉底指出，醫生的“三大法寶”分別是“語言、藥物、手術刀”。語言是醫患溝通最重要的手段，希波克拉底把語言放在“三大法寶”之首，足以說明溝通在當好一名合格醫生中的關鍵性和重要性。為了盡快提高醫學生的醫患溝通能力，建立更加和諧的醫患關系，醫學教育工作者仍然有很多工作需要努力完成。

3.4 對今后醫學生溝通能力培養的建議

通過本研究中與醫學生就醫患溝通能力提升進行訪談得到的信息顯示，大部分醫學生表示由臨床帶教教師為其教授醫患溝通技能實踐和培訓更有意義，這一結果與其他學者研究得出的結論相吻合[7]。總結與臨床教師就其在教學實踐中對提高醫學生醫患溝通能力的訪談結果，我們對今后的醫學生醫患溝通能力教學提出如下建議。

3.4.1 將溝通能力訓練融于醫學專業課教學之中 目前，我國大多數醫學院校只是在臨床診療技能課程中講授“問診技巧”時，才涉及一些與患者溝通的知識，但是交流溝通能力的培養應該貫穿于整個醫學教育過程的始終。更為重要的是，應該在所有醫學專業課程的教學中融入交流溝通訓練的內容，使醫學生在專業知識學習的過程中潛移默化地獲得溝通交流的能力。

3.4.2 教學方式要多樣 為了使醫學生不斷提高交流溝通意識和能力，應該以多種教學方式開展溝通教學，不能單純使用傳統課堂講授方式，可以嘗試舉辦專題講座，有計劃地邀請有一定臨床經驗的醫學專家現身說法，就患者的心理社會需求、患者權利、醫患有效溝通的主要障礙、醫患溝通不當的主要表現形式等，與醫學生進行廣泛交流。我們在前期的研究中，嘗試將案例教學法、角色扮演教學法、“五星”教學法等教學方式應用于教學實踐中，取得了良好的效果[8-10]。

3.4.3 提高專業教師的溝通能力 將溝通能力訓練融入醫學專業教學過程的關鍵是提高專業教師的溝通能力，使其做到：（1）樹立以學生為中心的教學服務理念，與醫學生平等相處，創造良好和諧的師生關系和課堂教學氛圍；（2）注重自身人文素質的培養，提高交流溝通與組織協調能力，鼓勵醫學生積極主動地與患者溝通；（3）在課堂溝通訓練的過程中，把握好交流溝通訓練過程中的正確方法，及時準確地對訓練效果做出總結評價，同時還要提高駕馭課堂秩序和應對課堂討論的應變能力；（4）在醫學專業課程教學中注重培養醫學生的團隊協作精神，使他們養成與醫生、護士以及其他醫療衛生從業人員交流合作的素質和習慣，使他們充分認識到良好的團隊協作精神是做一名合格醫務工作者的重要基礎和必要條件。

3.5 本研究的不足

由于本研究的樣本量不足，且參與研究的醫學生都來自同一所醫科大學的同一個臨床醫學院，這就造成了研究存在一定程度的系統誤差，我們將在今后的研究中擴大樣本來源和樣本量，以減少誤差，得到更加客觀的研究結果。