高職護理專業(yè)安寧療護知識調(diào)查及影響因素分析

張玲華，賈建芳

（上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318）

2017年2月國家衛(wèi)生計生委接連發(fā)布了《安寧療護實踐指南（試行）》[1]、《安寧療護中心基本標準（試行）》和《安寧療護中心管理規(guī)范（試行）》[2]三份文件，說明我國政府對安寧療護工作非常重視，出臺相關(guān)的政策和標準，推動和規(guī)范其發(fā)展。安寧療護并非放棄對患者的積極救治，也不是“安樂死”，而是給予臨終患者和家屬整體照顧，在減輕患者身體疼痛的同時，更加關(guān)注其內(nèi)心感受，給予“靈性照護”，讓生者堅強，讓逝者安詳、舒適、有尊嚴而無遺憾地走完人生最后一程。本研究通過基于高職護理專業(yè)學(xué)生的問卷調(diào)查，了解安寧療護的認知情況，并分析其影響因素，為制訂合理的安寧療護課程方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年9月至10月，采用系統(tǒng)整群抽樣的方法在上海市某醫(yī)學(xué)院校抽取不同類別高職護理專業(yè)學(xué)生496名，年齡17～22 歲，平均年齡（18.98±0.90）歲，其中女性 472 例（95.2%），男性 24例（4.8%）；中高職貫通（五年制第四年）237例（47.8%），普通高職（三年制第二年）186例（37.5%），中美合作班（三年制第二年）73 例（14.7%）。排除標準：（1）參加過安寧療護課程；（2）不愿意參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用安寧療護知識問卷。由研究者在參考文獻的基礎(chǔ)上自行編制，包括安寧療護的目標（條目1～3）、對象（條目 4～5）、功能（條目 6～9）和實施方法（條目 10～12）等基礎(chǔ)知識，共12題。條目采用判斷題的形式，答對1題計1分，答錯或不知道記0分，總分為0～12分，分數(shù)越高代表認知水平越高。問卷編制完成后請5位專家對其內(nèi)容效度進行測評，CVI值為 0.98。問卷的內(nèi)部一致性 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.82，間隔兩周的重測信度為0.75。

1.2.2 資料收集方法 選取20例符合條件的高職護理專業(yè)學(xué)生進行預(yù)調(diào)查，檢測其對問卷的理解程度和信度。首先向護生解釋安寧療護在中國慣用的名稱有臨終關(guān)懷、善終服務(wù)、寧養(yǎng)服務(wù)、姑息療法、緩和醫(yī)療和舒緩療護等，2016年我國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會統(tǒng)一名稱為“安寧療護”。詳細說明知識問卷的填寫方法和要求，然后請其根據(jù)自己的實際情況獨立完成。本次研究共發(fā)放問卷515份，刪除存在個人資料缺失或有明顯邏輯錯誤的問卷后，最終得到496份資料完整的問卷，有效問卷回收率為 96.3%。

1.2.3 資料分析方法 所有資料用SPSS22.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進行相應(yīng)的統(tǒng)計分析。包括：（1）采用均數(shù)、標準差、例數(shù)、百分比描述調(diào)查對象的人口統(tǒng)計學(xué)資料。（2）采用均數(shù)、標準差描述安寧療護的認知水平。（3）采用多元線性回歸等分析影響安寧療護知識的因素。

2 結(jié)果

2.1 高職護理專業(yè)學(xué)生安寧療護的認知水平

調(diào)查結(jié)果顯示，研究對象安寧療護知識問卷的總分為（7.87±2.42）。各維度的項目平均分從高到低依次為安寧療護的實施方法、對象、功能和目標知識，F(xiàn)riedman檢驗顯示其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝170.52，P＜0.001）。見表 1。安寧療護目標知識、護理對象、功能和實施方法知識的平均答對率分別為53.9%、72.4%、62.3%和 77.1%，其中各條目的正確率見表 2。

表1 高職護理專業(yè)學(xué)生安寧療護的認知水平（±s，分）

表1 高職護理專業(yè)學(xué)生安寧療護的認知水平（±s，分）

最低分 最高分目標（3題）護理對象（2題）功能（4題）實施方法（3題）知識總分0 0 0 0 0 3 2 4 3 1 2實際得分1.62±1.00 1.45±0.74 2.49±1.04 2.31±0.81 7.87±2.42項目平均分0.54±0.33 0.72±0.37 0.62±0.26 0.77±0.27 0.66±0.20

表2 高職護理專業(yè)學(xué)生安寧療護知識問卷各條目的正確率

2.2 高職護理專業(yè)學(xué)生安寧療護認知水平的影響因素

Mann-Whitney U檢驗顯示，不同性別護生的安寧療護認知水平存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），女性（7.80±2.43）分，男性（9.17±1.81）分。Spearman相關(guān)分析和Kruskal-Wallis H檢驗顯示，不同年齡和學(xué)制類別（中高職貫通、普通高職和中美合作班），其認知水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

3.1 高職護理專業(yè)學(xué)生對安寧療護的基本概念和原則存在認識誤區(qū)

本次調(diào)查中安寧療護相關(guān)基礎(chǔ)知識得分最低的維度為安寧療護的目標。2015年世界衛(wèi)生組織將安寧療護定義為一種改善面臨威脅生命疾病的患者及家屬生活質(zhì)量的方法，主要通過早期識別、評估和治療疼痛及其他生理、心理、社會和靈性問題，預(yù)防和緩解他們的痛苦。現(xiàn)代安寧療護服務(wù)的創(chuàng)始人桑德斯博士提出的安寧療護目標是：內(nèi)心沖突的消除、人際關(guān)系的復(fù)合、特殊心愿的實現(xiàn)、未竟事業(yè)的安排及親朋好友的道別[3]。研究結(jié)果顯示，只有46.4%的護生知道安寧療護的目標之一是解決任何由嚴重疾病引起的心理問題。由于安寧療護在我國尚屬新領(lǐng)域，目前尚無固定的教材，教師的實踐經(jīng)驗不足，安寧療護的教學(xué)體系有待于進一步完善。由此導(dǎo)致我國護理人員對安寧療護認識不夠，專業(yè)知識往往偏重于疾病護理，對臨終患者的心理需求、精神需求等了解較少，制約了我國安寧療護的實施及發(fā)展。此外，有將近一半的護生否認“安寧療護的目標之一是提高個人參與日常活動的能力”。37.7%的護生同意“安寧療護鼓勵人們停止旨在治愈疾病的治療”。這說明調(diào)查對象對于安寧療護的概念存在認識誤區(qū)。安寧療護不同于“安樂死”，它既不促進也不延遲患者的死亡，主要是控制癥狀，支持患者和家屬。

在所有條目中，“安寧療護可以幫助人們控制醫(yī)療治療的副作用”該題的正確率最低，為42.1%。說明護生對于安寧療護的功能和作用了解甚少。安寧療護以對患者全方位的關(guān)懷為中心，以提升患者的生活質(zhì)量為重心，以緩解癥狀和舒緩治療為手段。有三成的受訪者認為安寧療護專門針對癌癥患者或者老人。造成這一現(xiàn)象的原因主要是調(diào)查對象對于安寧療護的認識不足以及我國大陸地區(qū)的安寧療護實施現(xiàn)狀。大陸地區(qū)安寧療護服務(wù)需求與供給不平衡，服務(wù)對象集中在癌癥患者[4]。其實，安寧療護的服務(wù)對象包括病重垂危患者、生命晚期的老人以及相關(guān)的家屬。美國安寧療護的對象包括：腫瘤、心衰、COPD、腎衰、Alzheimer病、帕金森病等[5]。我國臺灣地區(qū)安寧療護服務(wù)的對象除了腫瘤晚期病人外，也開始關(guān)注各種器官衰竭癥、失智及衰老之長者[6]。

3.2 開設(shè)護理專業(yè)安寧療護課程勢在必行

安寧療護中的最重要環(huán)節(jié)是人才隊伍建設(shè)。安寧療護是多學(xué)科協(xié)作性實踐，護士是團隊中的重要成員，作為主要健康照顧者，常成為患者最信任的人，也有更多機會參與終末期決策，并可能成為患者決策的引導(dǎo)者、溝通者和協(xié)調(diào)者。目前，由于護理人員缺乏專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn)，從業(yè)人員學(xué)歷低，在照護質(zhì)量、科研和技術(shù)方面有待進一步提高。在安寧療護實施過程中，受傳統(tǒng)生死觀的束縛及死亡教育、心理學(xué)和社會學(xué)等知識的缺失，往往忽視了臨終患者的需求，缺乏同理心等。在長期的護理工作中，安寧療護護士承受巨大的心理壓力。國外研究發(fā)現(xiàn)，護理人員認為死亡是一個自然的過程，但照顧過程中仍會有躲避、害怕、缺乏自信及成就感的情緒困擾，造成無力感、失去工作熱誠或選擇辭職[7]。近年來，越來越多的學(xué)者提出護理教育的當務(wù)之急是要開展多種形式的安寧療護教育，除了對臨床醫(yī)護人員進行在職培訓(xùn)外，還應(yīng)在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)安寧療護課程，使其能在未來實踐中有效地照顧臨終患者和家屬。

目前在國內(nèi)的安寧療護教育領(lǐng)域，針對臨床護士、本科護生認知現(xiàn)狀的調(diào)查較多[8-10]，部分院校在本科大三階段開設(shè)安寧療護相關(guān)課程。但是針對高職護生的調(diào)查或研究相對較少，開設(shè)相關(guān)安寧療護課程的院校更加少見。本研究發(fā)現(xiàn)，同為高職護理專業(yè)，不同學(xué)制類別的學(xué)生安寧療護認知水平無統(tǒng)計學(xué)差異。不同性別的護生安寧療護認知水平有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），且男生的得分高于女生，這可能與本次調(diào)查的男女比例差異較大有關(guān)，男生占 4.8%，女生占 95.2%。

3.3 實施安寧療護教育的對策及建議

2015年，Carrasco JM等[11]對歐洲43個國家的大學(xué)調(diào)查顯示，30%國家的醫(yī)學(xué)院校課程中包含安寧療護課程，14%的大學(xué)將其作為必修課程。2016年美國安寧療護協(xié)會規(guī)定護理專業(yè)學(xué)生在學(xué)業(yè)期間需學(xué)會17項安寧療護相關(guān)技能[12]。英國的護理院校中，姑息護理和臨終關(guān)懷在護理專業(yè)課程中占據(jù)重要位置，平均達45學(xué)時，24%的院校開設(shè)一整個學(xué)期的相關(guān)課程，有95%以上的學(xué)生參與。教學(xué)方式多樣，依次為小組討論、病例分析、臨終關(guān)懷中心訪視、影音教學(xué)、角色扮演等[13]。由此可見，各個國家逐步關(guān)注于安寧療護課程的推廣和發(fā)展。在歐美等國，從事安寧療護的護理人員必須經(jīng)過嚴格、系統(tǒng)的培訓(xùn)，并通過考試獲得專科執(zhí)業(yè)資格后方可上崗。比如，美國安寧療護高級實踐護士需具備研究生及以上學(xué)歷，至少500小時的臨床實踐，由美國臨終關(guān)懷和姑息護理協(xié)會認證，主要職責(zé)是觀察患者并記錄患者的癥狀；與醫(yī)師、社會工作者和牧師進行溝通交流；給予患者和家屬情感支持，并確保患者在最后的日子里盡可能舒適[14]。英國安寧療護專科護士的申請者需在英國護士與助產(chǎn)士協(xié)會（NMC）認可的專科護士培訓(xùn)項目中完成相關(guān)的課程學(xué)習(xí)，內(nèi)容為50%理論與50%實踐，脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的學(xué)習(xí)時間均不得少于32周。還需通過4個方面的考核：臨床實踐、照護及管理能力、臨床領(lǐng)導(dǎo)力、推動臨床實踐發(fā)展。在澳大利亞，由護理學(xué)院開設(shè)安寧療護專業(yè)輸送專科性人才，并啟動了國家安寧療護項目，投入巨資支持社區(qū)護士、養(yǎng)老院和護理院工作人員等到安寧療護專科進修，提高其安寧療護服務(wù)的技能[15]。

相較于發(fā)達國家，我國的安寧療護教育起步較晚。在我國目前的護理教育中，最多見的安寧療護教育方式是講座和短期課程（短期課程指研討會或是分散到其他課程的部分章節(jié)）。比如在護理學(xué)基礎(chǔ)、老年護理和社區(qū)護理等課程中增設(shè)了部分安寧療護的章節(jié)和內(nèi)容，且無論是從課時（2～4學(xué)時）還是教學(xué)內(nèi)容上看，都不能滿足臨床和社會需求。作為單獨的一門課程并不多見，多以選修課形式，課時在18～27個[16]。授課內(nèi)容主要為：歷史背景、國內(nèi)外現(xiàn)狀、社會、倫理問題、癥狀及治療等。國外則更重視應(yīng)用實踐，內(nèi)容多涉及面對死亡和瀕死的態(tài)度、與臨終患者及家屬的溝通、疼痛和癥狀控制、悲傷和喪親照護等多方面[17]。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將安寧療護設(shè)為高職階段必修課程，以使學(xué)生對安寧療護有一個完整的概念，并能付諸實踐。

4 結(jié)語

安寧療護關(guān)乎患者的生命質(zhì)量，關(guān)乎醫(yī)學(xué)的價值取向和社會的文明進步，是一個重要的民生問題。人才隊伍建設(shè)是提升安寧療護服務(wù)能力和水平的關(guān)鍵，因此，探索搭建適合我國文化背景的安寧療護的課程體系，并在學(xué)校和醫(yī)療機構(gòu)進行推廣普及，可以提高我國安寧療護的照護質(zhì)量。