以iStan急性闌尾炎為例培養學生臨床思維

張 岳

（南陽醫學高等專科學校，河南 南陽 473000）

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，患者更加注重個人的隱私和醫療服務質量，拒絕醫學生的“練習式”操作。對于醫學教育者而言，我們迫切需要新的思路和理念來解決目前的矛盾，實現醫學生完成從學校到醫院的無縫接軌。醫學院?？梢越柚抡婕夹g，建立學生的臨床思維理念，鼓勵學生自主思考、積累經驗。本文以急性闌尾炎為例，依托iStan智能模型人模擬“動態化”臨床場景，改變傳統授課模式[1]，從癥狀、體征角度出發，結合特征性生理、病理變化，根據病情發展，引導學生做出正確診斷，處理術中常見問題。

1 建立臨床思維模式的必要性

醫學理論學習階段相對較為簡單，教材中的疾病典型而單一，很多學生通過學習能夠熟悉病史、癥狀、體征、診斷和治療，并據此建立感性認識。但從實習階段起，實習醫生不斷在臨床接觸各種各樣的病例，書本理論知識已不能滿足現實的需求。

2 建立臨床思維模式的基礎

對人體而言，其解剖與生理、病理機制相對固定，但疾病在不同患者之間卻是千差萬別，究其差距根源，其實是因性別、年齡、身體狀況和其他某些特殊的解剖變異因素而產生的個體差異。疾病判斷和診治的過程，實際上就是一個透過現象看本質的過程。教師要引導學生在感性認識的基礎上，從現象到本質，從更深層次不斷思考發病的機制，提煉出對疾病的理性認識。臨床診斷疾病或判斷病情最關鍵的證據就是疾病的特征性表現（即患者自身的癥狀和體征），它作為鑒別診斷中最關鍵的部分，反映患者個體獨特的生理、病理變化，因此把握特征性生理、病理變化就是建立臨床思維的基礎。

3 以iStan急性闌尾炎為例，培養臨床思維模式

急性闌尾炎是普通外科醫生經常遇到的外科急腹癥，其診治似乎比較簡單。典型的闌尾炎一般外科醫生均能正確判斷，但并非所有患者的癥狀、體征都典型而直觀，忽視一些細節就容易出現漏診和誤診。醫生優劣的差距就是能夠注意被大眾忽視的細節，并對其進行縝密思考，這些不僅體現出水平的差異，更體現出建立臨床思維的重要意義。

3.1 設置學習目的

（1）收集病史；（2）判斷診斷是否成立；（3）判斷闌尾炎癥程度；（4）確定治療方式。

3.2 情景模擬

早晨8點門診，一名26歲男性患者，手捂下腹部走進診室，自訴“右下腹疼痛1天”。問診得知，患者于昨天下午6點出現腹痛，惡心嘔吐，疼痛在夜間轉移到右下腹并加重，遂于今早8點到我院門診。

3.3 確定臨床思維路線

采用PBL教學法，建立急性闌尾炎的基本診治思維。（1）運行iStan“急性闌尾炎”病例，收集病史；（2）臨床邏輯分析，判斷診斷是否成立；（3）根據病情，判斷闌尾炎癥程度；（4）根據病情變化進展，確定治療方式。

3.3.1 繪制場景流程示意圖（見圖1）

圖1 iStan急性闌尾炎場景流程示意

圖2 iStan急性闌尾炎臨床思維導圖

3.3.2 繪制臨床邏輯分析思維導圖（見圖2） 根據臨床接診流程，動態化展示臨床病例及其發展過程。學生在收集資料的基礎上，書寫病歷，得出診斷依據，做出初步診斷。針對學生得出的診斷依據，細化推理流程，教師提出與臨床誤診、漏診關系密切的問題，引發學生思考，并結合特征性生理、病理變化，解析相應的知識點，闡明問題，加深學生認識。診斷依據明晰的情況下，把握最可靠的診斷標準及其相應方法；診斷困難時，臨床思維不局限于單純否認，更要求思考其他可能性，并解析其原因。對待類似或相同臨床表現的其他疾病，“同中找異”，如腹痛的部位、性質、時間等，結合輔助檢查，排除法做出鑒別診斷。

4 通過iStan急性闌尾炎培養臨床思維模式的優勢

正確的臨床思維活動是醫師分析疾病、診斷疾病和治療疾病的一項基本功[2]，要勤于思考，善于思考，從思考中總結，從總結交流中受益。臨床思維的培養和建立不可能一蹴而就，作為一種能力，它必然要經歷較長的階段，需要教師和學生傾注更多的努力與耐心。本文以iStan為教學工具，以急性闌尾炎為例，展示了培養臨床思維模式的培養方法與技巧。

4.1 再現臨床情景，提升教學效果

使用iStan模型人，演示病例過程，在教學中再現臨床情景，使學生身臨其境，擺脫枯燥無味的文字化教授方式。另外，疾病表現直觀有視覺沖擊力，且疾病并非靜態，而是不斷變化發展，學生在模擬環境中，更容易角色代入，積極思考。通過iStan模型人培養臨床思維，使教學活動更加生動有趣，提高學生的學習興趣，提升教學效果。

4.2 培養病史采集、病歷書寫能力

iStan模型人演示病程時，要求學生采集病史，進行體格檢查，并書寫病歷，教學時注重專業理論和技能的培養[3]。病史采集時，考查學生診斷學的掌握程度，問診是否遺漏、體檢有無重點、輔助檢查是雜亂堆砌還是有針對性的選擇。學生完成病歷后，教師引導學生思考并對比患者標準病歷與自書病歷二者的異同，把握病歷書寫的要點，提高病史采集和病歷書寫能力。

4.3 培養病例分析能力，判斷治療效果

通過iStan模型人動態展示病情發展全過程，引導學生分析疾病，把握病史中的重要特征性表現，去偽存真，進行診斷與鑒別診斷，提出最適宜的時機和治療方案。iStan模型人可將學生確定的治療方案輸入并展示治療結果，比較并分析失誤的原因，加深學生的印象。

4.4 提升邏輯思維能力，為學生建立正確的臨床思維奠定基礎

學生通過情景模擬，進行病史采集、病歷書寫、病例分析，提升邏輯思維能力，尋找自身不足并自我總結，提高學生的綜合素質。教師針對臨床思維培養進行總體評價，為學生建立正確的臨床思維奠定基礎。