非器械根管治療與多聲波超潔凈系統

許慶安 樊明文

1.江漢大學口腔醫院綜合科 武漢 430022；2.江漢大學醫學院口腔系 武漢 430056

自從1847年牙膠開始應用于根管充填，1936年Grossman提出根管充填標準，近數十年來，生物材料、鎳鈦根管器械、激光、數字化三維重建等新材料、新技術不斷涌現。雖然隨著設備和材料的發展，目前根管治療已經獲得較高的治療成功率[1-2]，但是學術研究無止境，根管治療技術仍有廣闊的發展空間。

1 非器械根管治療技術

1995年Lussi等[3]提出了非器械根管治療技術（non-instrumental technique，NIT）的概念，該技術不對根管壁進行傳統的切削即能有效清潔根管，預備后的根管不采用常規根管充填技術，而是結合NIT充填技術完成根管治療。

該技術是通過交替降低和升高髓腔內的壓強產生的空穴效應和水動力湍流，使得沖洗液滲透到根管系統進行根管清理，再通過升高的壓強將糊劑類根管充填材料壓入根管系統。Lussi等[3]采用NIT進行了離體研究，觀察該技術的根管清理效果和充填效果，他們將55顆磨牙共120個根管分為3組，第一組采用逐步后退技術預備根管，3%NaOCl沖洗8 min，AH26為封閉劑，側方加壓法進行根管充填；第二組逐步后退技術預備根管，采用環氧樹脂材料NIT進行根管充填，沖洗液同第一組；第三組采用NIT根管預備，環氧樹脂NIT進行根管充填，沖洗液同第一組，時長10 min；充填完成后將離體牙制作水平切片，亞甲蘭染色，體視顯微鏡下評估根尖段、根中段和冠部牙髓組織殘留情況；結果發現：根尖段、根中段和冠部牙髓組織殘留量在組間的差異無統計學意義，根尖段和根中段牙膠充填量在組間的差異亦沒有統計學意義；第二組的牙膠充填量為92.5%±2.4%，第三組為99.8%±0.1%，兩者之間的差異有統計學意義。通過上述研究認為，采用NIT進行根管預備和充填可達到與傳統方法同樣的效果，證明了NIT技術的可行性。

同時，Lussi等[4]進行了另一項離體實驗，比較NIT的根管封閉效果，他們將60顆單根牙分為6組，其中3組采用平衡力法行根管預備，側方加壓法根管充填，另外3組采用了NIT進行根管預備和充填，均分別采用了AH Plus（環氧樹脂類）、Apexit（氫氧化鈣類）、EWT（氧化鋅類）作為根管封閉劑，對牙齒進行透明染色處理后觀察發現：在不同根管封閉劑組，NIT充填根管冠方染料滲透均少于側方加壓組，其中，Apexit組差異有統計學意義（P=0.01），優勢尤為明顯。由此證實NIT充填法根管封閉效果優于傳統側方加壓法。

盡管如此，研究發現NIT存在一些潛在問題，如根管內感染牙本質未能徹底清除，可能會導致根管內的繼發感染。體內研究[5]結果顯示，NIT未能使根管內感染得到徹底控制，該技術應用于臨床尚需進一步完善。

2 多聲波超潔凈系統GentleWave

根管是一個復雜的系統，必須有更為強有力的方法控制根管感染，NIT從此沉寂近10年時間。近期Sonendo公司開發了一款多聲波超潔凈系統GentleWave（圖1），使得根管能夠得到更為徹底的清理。

圖1 多聲波超潔凈系統GentleWaveFig 1 Multisonic ultra cleaning system GentleWave

2.1 GentleWave系統的工作方式

GentleWave系統無需將設備的工作尖插入根管內，利用高級液體動力學技術實現在根管內傳輸液體，在沖洗液中產生寬頻帶聲波快速有效地溶解組織，進而清除根管內軟組織和細菌。這款設備雖然不是NIT系統，沒有自動根管充填過程，但在設計中具有NIT的影子。

GentleWave系統由操縱臺和手機構成，與牙科手機非常相似。使用時置于髓底上方1 mm位置，通過觸摸屏控制液體的高速流動，由中心平臺到手機頭，手機末端通過碰撞形成噴霧，手機本身有5個引流孔，收集髓室內多余的次氯酸鈉液體。該設備包含了多聲波超凈系統、負壓沖冼系統、Endovac鈍針和27G普通正壓沖洗針，27G針頭通過鎖緊套口連接至Tygon渦輪，而Endovac針附著在鈦合金頭與渦輪相連，數字化控制蠕動泵沖洗液的精準投放率。

推薦開始使用3% NaOCl，5 min；蒸餾水沖洗30 s；然后8% EDTA，2 min；蒸餾水沖洗15 s。在根管口形成漩渦，并對根管產生輕微負壓。

2.2 體外研究

Molina等[6]將45顆新拔除患牙隨機分為3組，第一組為未處理組，第二組為常規Vortex Blue機用鎳鈦器械根管預備，30G側方開口針頭沖洗，第三組使用15號K銼和15號04錐度Endo Sequence Rotary銼建立順滑通道后聯合GentleWave治療；10%甲醉固定根管殘留牙髓組織，脫礦處理后，距根尖1、2、3 mm（根尖段）和4、5、6 mm（根中段）處切片，蘇木精-伊紅染色，體視顯微鏡下觀察，結果顯示：與第二組相比，第三組在根尖段（P=0.001 5）和根中段（P=0.017 9）均顯示出優越的根管清理效果；第二組根中段的清理效果優于根尖段（P=0.007），而第三組根中段和根尖段間清理效果的差異無統計學意義（P=0.583 3）；第三組根尖段和根中段牙髓組織清除率分別為97.2%和98.1%，第二組僅為67.8%和87.3%；特別是根尖區、根分叉區、側支根管和根管峽區，根管擴銼器械僅能接觸30%～65%根管面，沖洗效果不佳，而GentleWave系統強大的水動力空穴效應云產生的寬頻聲波則可以進入全部根管系統，徹底清理根管。

最近的另一項離體牙研究[7]發現，配合NaOCl和EDTA沖洗液，GentleWave系統與超聲系統相比能夠更顯著更穩定地降低根管中的多種細菌DNA含量，證明了GentleWave對感染根管的優越的清理效果。Haapasalo等[8]證實，GentleWave系統溶解根管殘余物能力是常規超聲沖洗的8倍。體外根管再治療研究[9]顯示，與側方開孔沖洗器和Endo-Vac分別去除16%和9%的根管內殘留充填物相比，GentleWave更加有效，能夠去除26%的殘留物。類似于Endovac，采用GentleWave清理不同根尖直徑的根管系統時，無沖洗液的超出[10]。與采用30G尖端開孔和側方開孔沖洗器在根尖區產生了6.46～110.34 mmHg的正壓力相比較而言，GentleWave產生了-13.07～-17.19 mmHg的負壓，因此被認為更加安全[11]。

2.3 體內研究

雖然離體研究取得良好結果，但是必須有臨床研究進行證實。Sigurdsson等[12]進行了12個月的多中心臨床觀察，由6名醫生完成治療，跟蹤觀察，收集患者術前術中術后資料，評價臨床癥狀和體征，2名經過培訓、雙盲、獨立的評價人記錄患者的X線片及根尖周炎指數，將痊愈或正在痊愈視為成功，結果發現：89名患者89顆牙12個月隨訪率84.3%，牙髓治療累計成功率97.3%。壞死性牙髓炎成功率為92.9%，不可復性牙髓炎98.4%，3.8%患者術后2 d有輕微疼痛，術后14 d、6月、12月均無疼痛發生。

在最近一項關于右上頜第一磨牙根管治療的病例報道[13]中，在近頰、遠頰和腭根管分別采用25號04錐度和25號06錐度根管銼疏通的基礎上，配合使用GentleWave清理根管系統，GentleWave顯示出了強大的清除根尖區感染物的能力，包括腭根管根尖delta區存在的多個根管開口，和近中頰根尖區具備獨立根管開口的側支根管，均能夠被清理到。

研究證實，GentleWave系統工作時液體通過工作頭進入髓腔，多余液體經吸頭吸入廢水筒，消毒液與髓腔內液體形成強大剪切力，導致水動力性空穴效應。

空穴效應內部持續有數千微泡形成和破裂產生寬頻聲場，通過液體進入全部根管系統。工作頭的設計使液體轉向，液體流動越過根管口，且在根管內產生旋渦和輕微負壓，達到全部根管系統，液體產生的能量在根尖方向消散。多聲波能量、旋渦流動力、治療液的化學作用促進了有機物的溶解，包括牙髓組織和生物膜。工作頭位于髓腔不需進入根管，因而最少使用根管器械而最大限度地保留了牙體組織[14]。

另外有研究[15]發現，GentleWave系統可以用于根管內分離器械的取出，在離體磨牙的分離器械模型中，根尖段分離器械的取出率為61%，根中段分離器械的取出率為83%，平均的取出時間為10 min 44 s，這進一步豐富了GentleWave的應用范圍。

3 小結

目前有關GentleWave系統的臨床研究在逐步積累中，其臨床使用效果仍然需要更多更長期的隨訪觀察來進一步證實，期待有朝一日能夠廣泛使用，使牙體牙髓科醫生最終能從繁鎖的勞動中解脫出來。