社區(qū)延續(xù)護(hù)理對(duì)居家胰島素注射患者管理的效果

陸梅 賀黎明 蔣麗娜 劉穎 徐佳玲

摘 要 目的：評(píng)價(jià)社區(qū)延續(xù)護(hù)理對(duì)居家胰島素注射患者的管理效果。方法：采用整群入組方法選取2018年7月—2019年1月在中心全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約管理的糖尿病居家胰島素注射患者117例。將西區(qū)、北區(qū)全科團(tuán)隊(duì)簽約的患者作為對(duì)照組（60例），采用常規(guī)門診管理方法；將中遠(yuǎn)、東區(qū)全科團(tuán)隊(duì)簽約的患者作為觀察組（57例），在門診管理基礎(chǔ)上增加社區(qū)延續(xù)護(hù)理方法。兩組研究隨訪周期均為24周。采用問卷調(diào)查了解患者的胰島素規(guī)范注射知識(shí)掌握程度，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和胰島素注射評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別評(píng)估患者的焦慮狀態(tài)和規(guī)范注射技術(shù)得分。結(jié)果：24周后，觀察組的胰島素規(guī)范注射知識(shí)掌握以及規(guī)范注射技術(shù)得分明顯高于對(duì)照組（P<0.01）；SAS得分明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。觀察組空腹血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率均較干預(yù)前有顯著提高（P<0.01），但觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)延續(xù)護(hù)理有助于患者掌握胰島素注射知識(shí)、規(guī)范化注射技術(shù)、降低因注射而引發(fā)的焦慮情緒，并可提高患者空腹血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率，值得推廣。

關(guān)鍵詞 糖尿病；延續(xù)護(hù)理；胰島素規(guī)范化注射；家庭醫(yī)生制

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）14-0029-03

Effect of community continuing nursing on the management of patients with insulin injection at home

LU Mei， HE Liming， JIANG Lina， LIU Ying， XU Jialing

（General Practice Department of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the management effect of community continuing nursing on insulin injection patients at home. Methods： A total of 117 patients with diabetes mellitus insulin injections who were contracted by family doctors in the general practitioner team of the center from July 2018 to January 2019 were selected by the whole group enrollment method. The patients contracted by the general practitioner teams in the Western and Northern Areas were taken as the control group with 60 cases， and the routine outpatient management method was adopted； the patients contracted by the general practitioner team of Zhongyuan and Eastern Areas were taken as the observation group with 57 cases， and community continuing nursing method was added on the basis of the outpatient management. The follow-up period of both groups was 24 weeks. Questionnaire survey was conducted to understand the patients knowledge of insulin standard injection， the anxiety status and standard injection technique scores were evaluated by self-rating anxiety scale（SAS） and insulin injection scoring standard. Results： After 24 weeks， the scores of knowledge and technology of insulin injection in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）. SAS score in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.01）. The fasting blood sugar and glycosylated hemoglobin in the observation group were significantly higher than those before intervention（P<0.01）， but the observation group was better than the control group（P<0.05）. Conclusion： Community continuous nursing is helpful for patients to master the knowledge of insulin injection and standardized injection technology， reduce the anxiety caused by injection and improve the rate of reaching the standard of fasting blood sugar and glycosylated hemoglobin， which is worth popularizing.

KEY WORD diabetes； continuing nursing； standardized injection of insulin； family doctor system

胰島素治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要措施之一。然而，在接受胰島素治療3和6個(gè)月的患者，血糖達(dá)標(biāo)率僅為36.2%和39.9%，患者注射技術(shù)不規(guī)范是重要原因之一[1]。社區(qū)糖尿病患者自行注射胰島素存在普遍不規(guī)范的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在重復(fù)使用針頭現(xiàn)象嚴(yán)重、注射前核對(duì)劑量缺失、注射前排盡空氣執(zhí)行率低、進(jìn)針角度不正確、消毒行為及拔針不規(guī)范等[2]。改善注射技術(shù)，可以提高患者胰島素治療依從性，將血糖控制在理想水平，延緩并發(fā)癥發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量[3]。延續(xù)護(hù)理是指通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所及同一健康照護(hù)場(chǎng)所受到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)。社區(qū)延伸護(hù)理及居家護(hù)理服務(wù)已成為當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的主流之一[4]。本文報(bào)道在家庭醫(yī)生制下，采用社區(qū)延續(xù)護(hù)理管理居家胰島素注射患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群入組法選取2018年8月—2019年1月在普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊(duì)內(nèi)進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約管理、并定期用醫(yī)保結(jié)算開具胰島素筆注射針頭進(jìn)行居家注射的2型糖尿病患者117例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，用胰島素筆進(jìn)行居家注射≥1個(gè)月。將西區(qū)、北區(qū)內(nèi)簽約的患者作為對(duì)照組；將中遠(yuǎn)、東區(qū)內(nèi)簽約的患者作為觀察組。觀察組57例，其中女性27例，男性30例，平均年齡（68.92±5.18）歲，胰島素注射時(shí)間（7.32±6.21）年。對(duì)照組60例，其中女性29例，男性31例，平均年齡（69.84±6.35）歲，胰島素注射時(shí)間（8.01±5.97）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排除視力和認(rèn)知障礙者，合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥或其他心腦血管疾病者。患者均知情同意，自愿參加該研究。

1.2 方法

對(duì)照組采用門診護(hù)理管理方法，由門診糖尿病管理護(hù)士為患者進(jìn)行門診預(yù)約，開展個(gè)體化健康教育指導(dǎo)、發(fā)放教育資料、示范胰島素筆注射技術(shù)，每季度舉辦糖尿病專題講座，協(xié)助家庭醫(yī)生完善患者的糖尿病健康檔案。

觀察組在門診護(hù)理管理基礎(chǔ)上，增加社區(qū)延續(xù)護(hù)理方法。（1）組建社區(qū)延續(xù)護(hù)理小組：總護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，由3名主管護(hù)師、3名護(hù)師組成，平均工作年限17.6年，其中2名護(hù)士進(jìn)行糖尿病管理護(hù)理。干預(yù)前全體成員進(jìn)行2周集中培訓(xùn)，統(tǒng)一問卷調(diào)查問話和注射技術(shù)評(píng)價(jià)方法，考核合格后方可開展工作。（2）干預(yù)方法與頻次。糖尿病管理小組成員與患者建立微信或通訊聯(lián)系，實(shí)施連續(xù)性管理；主動(dòng)與患者家屬保持聯(lián)系，接受家屬針對(duì)糖尿病自我管理方面的電話或門診咨詢。每2周對(duì)患者進(jìn)行電話訪視，每月家庭訪視1次，對(duì)胰島素注射患者及家庭成員（主要是配偶、子女）進(jìn)行胰島素注射知識(shí)講解，示范正確的注射方法，現(xiàn)場(chǎng)察看患者的注射過程，糾正錯(cuò)誤行為。（3）其他干預(yù)措施。包括①心理護(hù)理；②飲食指導(dǎo)；③運(yùn)動(dòng)療法；④藥物治療；⑤血糖監(jiān)測(cè)；⑥低血糖預(yù)防與處理。

兩組均干預(yù)24周。采用胰島素規(guī)范化注射知識(shí)問卷[6]、焦慮自評(píng)量表（SAS）[7]和胰島素注射評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別評(píng)估患者干預(yù)前和干預(yù)后24周時(shí)的胰島素規(guī)范化注射知識(shí)得分、焦慮程度和胰島素注射評(píng)分。

1.3 評(píng)估方法

采用胰島素規(guī)范化注射知識(shí)問卷[5]，內(nèi)容包括胰島素注射相關(guān)知識(shí)（8個(gè)條目），得分范圍0～8分，得分越高，知識(shí)掌握程度越好。所有問卷采用護(hù)士與患者面對(duì)面提問、當(dāng)場(chǎng)填寫完成的方式。

SAS共20項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)問題后面有4個(gè)評(píng)分選擇，1分代表沒有或很少有，2分代表小部分時(shí)間有，3分代表相當(dāng)多時(shí)間有，4分代表絕大部分或者全部時(shí)間有。分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀越嚴(yán)重[7]。焦慮總分低于50分者為正常；50～60分者為輕度，61～70分者是中度，70分以上者是重度焦慮。

參照《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016版）》[8]制定胰島素注射評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共20個(gè)條目，總分100分，分值越高，表示注射技能越好。>80分代表完全掌握、50～80分為部分掌握、<50分為不能掌握。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行Z檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胰島素知識(shí)、規(guī)范化注射及焦慮情緒比較

干預(yù)24周后，觀察組的胰島素規(guī)范注射知識(shí)掌握以及規(guī)范注射技術(shù)得分明顯高于對(duì)照組（P<0.01）；觀察組的焦慮情緒平均得分明顯低于對(duì)照組（P<0.01）；見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率

干預(yù)前兩組血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。干預(yù)后觀察組的空腹血糖、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率較干預(yù)前有顯著提高（P<0.01）；且達(dá)標(biāo)率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05，表2）。

3 討論

我國(guó)胰島素注射患者的血糖達(dá)標(biāo)率不高的重要原因之一就是胰島素注射技術(shù)不規(guī)范，重復(fù)使用針頭現(xiàn)象普遍存在。隨著新醫(yī)保政策的出臺(tái)，使注射針頭變?yōu)獒t(yī)保支付，從源頭上大大降低了胰島素治療的糖尿病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為推行胰島素筆規(guī)范化注射提供了有力保障。

胰島素治療是一項(xiàng)長(zhǎng)久的行為，需要患者具備專業(yè)的理論知識(shí)和操作技能，通過自我管理實(shí)施和維持治療的有效率。社區(qū)延續(xù)護(hù)理通過一系列個(gè)體化、專業(yè)化、甚至強(qiáng)化方法，通過多途徑、建立家庭-社區(qū)-醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理模式，幫助患者掌握胰島素注射知識(shí)和技能，最終達(dá)到規(guī)范化注射目標(biāo)，減少技術(shù)錯(cuò)誤。本研究顯示，兩組患者在干預(yù)實(shí)施的24周內(nèi)，都未出現(xiàn)新發(fā)的脂肪增生人數(shù)，說明注射技術(shù)的規(guī)范可以避免脂肪增生的發(fā)生[9-10]。