Logistic回歸評價超聲對甲狀腺良惡性結節鑒別診斷的價值

李偉佐，王春紅

（1廣東省中醫院超聲科 廣東 廣州 510120）

（2中山大學孫逸仙紀念醫院心血管內科 廣東 廣州 510120）

隨著健康檢查的普及和超聲技術的提高，已經發現越來越多的甲狀腺結節，這在女性患者中更為常見。甲狀腺結節的超聲檢出率為20%～70%，其中5%～15%為惡性結節[1]。此外，近十年我國甲狀腺癌發病率激增[2]，發病年齡提前。超聲是檢查甲狀腺結節最常用的成像方法，對甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷具有重要意義。在本研究中，我們回顧性分析了甲狀腺良惡性結節的超聲征象，篩選了惡性甲狀腺結節的獨立危險因素，并協助判斷結節的性質，以指導臨床選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月—2019年5月收治的112例甲狀腺結節患者，年齡20～77歲，平均（43.9±14.4）歲。其中44例為惡性結節，68例為良性結節。納入標準：①經術后病理確診；②病理和超聲資料均保存完整；③知情并同意對其醫學資料進行研究。排除標準：①僅行細針穿刺病理檢查及其他為行術后病理檢查的病例；②病理或超聲資料不完整；③對本研究未知情。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器和方法

用LOGIQ E9和LOGIQ L9彩色多普勒診斷記錄甲狀腺結節大小，形狀，生長方向，邊界，內部回聲，鈣化，血流多普勒。采用Alder半定量法對結節血流進行分級，將無血流、數個點狀血流、1～2個條狀血流及多個條狀血流分別分為0、1、2、3級；測量結節的血流阻力指數（RI）。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0軟件統計分析。使用χ2檢驗和秩和檢驗進行良性和惡性結節的單變量分析，用ROC曲線計算RI的最佳截值，用logistic回歸分析進行多因素分析。檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 單因素分析，甲狀腺良惡性結節組患者的中位年齡分別是41（范圍20～74）歲和47（范圍22～77）歲，差異無統計學意義（Z=-1.192，P=0.233）；兩組結節的中位大小分別是25（范圍15～41）mm和23（范圍15～41）mm，差異無統計學意義（Z=-1.339，P=0.181）；兩組結節的RI中位值分別是0.69（0.59～0.81）和0.78（0.66～0.94），差別有統計學意義（Z=-5.961，P＜0.001）。兩組結節中其他超聲征象的比較如表1所示。兩組的結節大小，血流分級和患者性別無顯著差異（P＞0.05）。結節邊界，縱橫比，回聲，鈣化和RI的差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 甲狀腺良惡性結節影像學征象比較（例）

2.2 ROC曲線結果顯示，診斷甲狀腺惡性結節的最佳臨界值為0.755，ROC曲線下面積為0.834。當RI=0.755時，診斷甲狀腺結節的敏感性為72.7%，特異性為79.4%。

2.3 根據ROC的最佳截值點0.755將RI換算為二分類變量，計算單因素分析有統計學意義的各超聲征象在甲狀腺良性和惡性結節鑒別診斷中的優勢比（OR）。結果見表2，結節的縱向生長、微小鈣化及RI＞0.755是惡性結節的獨立風險因素。

表2 多因素分析結果

3 討論

甲狀腺良性和惡性結節在臨床癥狀上相似，多以頸部腫塊就診，臨床體格檢查及實驗室檢查對鑒別甲狀腺良惡性結節意義不大。超聲檢查作為甲狀腺最常用的影像學檢查，已經成為中國《甲狀腺癌診療指南》和美國甲狀腺協會推薦的判斷甲狀腺結節性質的首選篩查方法[3]，而有效的鑒別甲狀腺良惡性結節可以使患者避免不必要的手術和針刺活檢，這具有重要意義。

甲狀腺良性結節與惡性結節都以女多見，發病年齡也相似，而且聲像圖上甲狀腺良性結節和惡性結節間大小、形狀及血流豐富程度等均無特殊表現，這容易造成誤診。本組68例甲狀腺良性結節患者中，女性患者占79.4%，形狀不規則結節占54.5%，血流Alder分級2級占54.4%，中位年齡和中位大小分別是47（范圍22～77）歲和23（范圍15～41）mm。本組44例甲狀腺惡性結節患者中，女性患者占72.7%，形狀不規則結節占41.2%，血流Alder分級2級占47.7%，中位年齡和中位大小分別是41（范圍20～74）歲和25（范圍15～41）mm，良性結節患者與惡性結節患者的以上因素無統計學意義（P＞0.05），提示以上診斷因素對鑒別甲狀腺良性結節和惡性結節沒有幫助。甲狀腺結節內血流彩色多普勒對鑒別結節的良惡性沒有可靠的作用[4]，美國放射學會甲狀腺影像報告與數據系統沒有將血流納入甲狀腺結節分類的依據[5]，當結節具有良性形態學表現，而血流表現為惡性，建議穿刺檢查排除惡性結節可能。

兩組甲狀腺結節邊界，生長方向，回聲，鈣化和RI的差異具有統計學意義（P＜0.05），提示上述因素對甲狀腺良惡性結節鑒別診斷有一定幫助。多數良性結節邊界清晰，呈橫向平行生長，內部回聲多表現為無回聲、海綿樣回聲、混合回聲及高回聲等非低回聲改變，病灶內實性部分無鈣化或具有粗大鈣化，病灶內血流阻力指數RI多較低；而甲狀腺惡性結節表現為邊界模糊、縱向生長、多以低回聲為基礎、實性部分常出現微小鈣化灶并以高阻力血流為主。

ROC曲線結果顯示，RI=0.755是鑒別甲狀腺良惡性結節的最佳臨界值，logistic回歸分析結果顯示縱向生長、微小鈣化及RI＞0.755是甲狀腺惡性結節的獨立風險因素。提示上述因素對兩組結節鑒別診斷的作用尤其突出。甲狀腺結節的超聲表現與其生物學行為及病理學特征密切相關。病理上良性結節多具有包膜，邊界清晰，但部分結節為炎性結節，結節邊緣與周圍組織黏連，表現為邊界模糊，這可能是單因素分析時良惡性結節邊界差異有統計學意義而多因素分析時無統計學意義的原因。良性結節生長緩慢，多數表現為壓迫周圍組織生長，而縱向生長的阻力比橫向生長阻力大，這可能最終導致良性結節橫向平行生長；而甲狀腺惡性結節細胞分裂活躍、異型性較高，生長迅速，呈膨脹性生長，且向各個方法浸潤，易形成縱向生長的形態；甲狀腺良惡性結節生長方向的差異與Zhang T等[6]、劉晨等[7]的研究結果相似。甲狀腺良性結節長時間緩慢生長，間質較多，內部結構成分復雜，易形成較多的反射界面，回聲的強度不同，有些良性結節有大量的膠體，容易形成液體暗區；而甲狀腺惡性結節生長迅速，內部以大量腫瘤細胞堆積重疊為主，間質成分少，易形成低回聲甚至極低回聲，尤其在甲狀腺微小癌中顯著[8]，但惡性結節增長過快，易造成部分腫瘤細胞缺血壞死，導致結節內部回聲變得不單一，尤其在體積較大的惡性結節內更顯著，本組甲狀腺惡性結節中包含了最大直徑≤10mm的微小癌和最大直徑＞10mm的甲狀腺癌，這可能減低了logistic回歸分析時低回聲診斷惡性結節的顯著性，并導致其未能成為本研究中甲狀腺惡性結節的獨立風險因素。微小鈣化是目前國內外公認的診斷甲狀腺惡性結節的可靠征象，其診斷甲狀腺惡性結節的準確性及特異性均較高，本研究中，微小鈣化是甲狀腺惡性結節的獨立風險因素，與既往大部分的研究結果相一致。甲狀腺惡性結節的微血管密度大于良性結節，而結節的血流阻力指數RI和血管密度呈正相關[9]，這可能是甲狀腺惡性結節高RI的病理生理基礎，本研究中，以RI＞0.755診斷甲狀腺惡性結節的敏感性和特異性達72.7%和79.4%，這對甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷有較大幫助。

縱上所述，甲狀腺結節的邊界，回聲，生長方向，鈣化和RI對于鑒別結節性質是有意義的，尤其是結節的縱向生長，微鈣化和RI＞0.755對診斷惡性甲狀腺結節有較大幫助。但本研究樣本量少，納入研究的因素不足，可能存在偏倚，仍需大樣本多中心進一步研究。