經胸超聲心動圖診斷肺動脈栓塞的作用

張 蓉，郭 華

（山西省臨汾市中心醫院新心超室 山西 臨汾 041000）

肺動脈栓塞（Pulmonary embolism，PE）是指內源性或外源性栓子脫落經體循環靜脈或右心腔堵塞肺動脈系統，引起肺循環阻力增高和呼吸功能障礙的一組臨床、病理生理綜合征[1]。因其起病隱匿，復雜，病情輕重不一，臨床無特征性癥狀和體征，容易漏診和誤診，且病死率高，在國外僅次于冠心病和惡性腫瘤，位居第三位。近些年由于人們對其認識的加深及診療水平不斷提高，我國發病率不斷上升，國內資料顯示未治療的PE病死率為77.8%[2]。因此，能快速準確的診斷出陽性患者，及時進行有效的溶栓治療，提高生存率，成為本病的關鍵。現將我院以往的37例疑診肺栓塞的患者確診經過經行總結，探討TTE在診斷PE中發揮的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年7月—2019年7月我院收治的37例疑診肺栓塞患者，均有胸憋、胸悶、氣短、呼吸困難，咳、喘等表現，發作時間長短不等，來院后均行TTE檢查，出現直接或間接征象的34例，29例經手術及肺動脈斷層造影（CTA）結果證實為肺動脈段或亞段栓塞，另5例經CTA證實無肺動脈栓塞，但TTE出現間接征象，無下肢靜脈血栓及D-二聚體升高，最后確診為右室心梗1例，心衰1例，肺部感染3例。剩余3例TTE正常，下肢靜脈彩超檢出肌間靜脈血栓（急性期）及D-二聚體升高，后經CTA證實存在肺動脈栓塞。

1.2 儀器與方法

PHILIPS CX50型彩色多普勒超聲診斷儀及PHILIPS EPIQ Q5型彩色多普勒超聲診斷儀，心臟融合探頭1～5MHz，血管融合探頭3～12MHz。

患者左側臥位及仰臥位，常規探查心臟各切面，重點觀察右房、右室大小、形態，與左房、左室腔比例關系；右室前壁運動減弱、室間隔有無偏移及“D”型改變等右心負荷增重表現；房、室腔有無栓子、血流動力學的改變，三尖瓣環及瓣膜情況，三尖瓣及肺動脈瓣的反流和肺動脈壓力有無升高，肺動脈干有無擴張、異常回聲充填，肺動脈流速、頻譜形態的改變，有無峰值前移等；還需結合雙下肢深靜脈彩超、D-二聚體測值和肺動脈斷層造影（CTA）等相關檢查，進一步提高診斷符合率。

2 結果

32例確診為肺栓塞，其中29例TTE陽性結果、3例TTE陰性結果

2.1 TTE直接征象：房、室腔內或肺動脈干、肺動脈段直接檢出栓子。本組樣本中4例出現直接征象，其中右肺動脈近段栓子2例（1例合并雙房栓子，如下圖，左側基底部較寬，附著于房頂部，無活動；右側未探及基底部，可隨心動周期擺動，且右肺動脈近端探及血栓，下肢靜脈彩超未見血栓，D-二聚體增高）；右房栓子1例；左、右心室均有栓子1例（既往患有右室心梗）。

雙房血栓

2.2 TTE間接征象是指：出現右心負荷增重一系列改變如：右心房、室腔增大、右室壁運動減弱，三尖瓣少、中量反流，肺動脈增寬，肺動脈高壓，肺動脈流速減低，頻譜改變，峰值前移等，本組中25例均出現不同程度上述表現，包括外科手術后17例，肺栓塞半年后復發1例，制動、長期臥床2例，合并急性白血病1例，不明原因4例，其中合并D-二聚體增高23例，下肢靜脈深靜脈、肌間靜脈血栓的24例，無下肢血栓的1例。

2.3 無TTE陽性表現的3例，但合并下肢靜脈血栓及D-二聚體升高，經肺動脈造影證實肺動脈存在血栓，見表。

表 疾患陽性表現比較

3 結論

TTE檢查診斷肺栓塞時，可出現以下幾種結果：（1）檢出直接征象，可確診。（2）檢出間接征象的，又分兩情況：①進一步結合其他檢查確診肺栓塞。②存在心源性或肺源性其他疾病、或同種疾病的不同階段，尚未發生肺栓塞。（3）無陽性結果，也不能排除肺栓塞，因為肺動脈阻塞的部位、程度、累計范圍不同，右心室壓力會不同，TTE檢查可以表現為正常[3]。

綜上所述：肺動脈栓塞的表現復雜，多樣，又無特異性，可以單獨存在，也可以合并其他疾患，診斷難度大，容易漏診，誤診。而經胸超聲心動圖因其無創，無痛，快捷，經濟，最重要的是能實時動態重復觀察，患者易接受，同時結合下肢靜脈彩超、D-二聚體及肺動脈斷層造影等檢查，快速診斷、檢出陽性病人，排除其他疾患，爭取溶栓治療時間，降低病死率，提高治愈率，因此經胸超聲心動圖成已為成臨床診斷肺動脈栓塞必不可少，無可替代、行之有效的檢查方法，并發揮其重要作用。