產后42天盆底功能障礙的超聲診斷及相關因素分析

張 月 ，馬 燕 ，丁 峰 ，顧騁宇 ，郭 穎 ，謝 娜 （通訊作者）

（1江蘇省昆山市婦幼保健所超聲科 江蘇 昆山 215300）

（2江蘇省昆山市婦幼保健所孕產保健科 江蘇 昆山 215300）

盆底功能障礙（Pelvic floor dysfunction，PFD）是一組由盆底支持結構缺陷或退化、損傷及功能障礙引起盆底功能失調的一類疾病，在婦女人群中發病率約為13%～36%[1]。PFD的主要表現為盆腔器官脫垂，壓力性尿失禁，大便失禁、慢性盆腔疼痛、性功能障礙及便秘等[2]。本組病例回顧性分析在產后42天產婦的盆底超聲與臨床資料，分析盆底功能障礙的超聲表現及與臨床指征間關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—5月于產后42d婦女保健門診147例產婦資料，包括：1產婦生育史（初產58/經產89）及分娩方式（順產135/剖宮產12），2新生兒體重（3.39±0.40Kg），3盆腔器官脫垂定量評定法（POP-Q）評分（陰道前壁1.92±0.36/陰道后壁0.96±0.33/子宮0.81±0.46），4主要臨床表現為壓力性尿失禁和/或便秘等。

1.2 超聲觀察指標及診斷標準

依據分娩方式分為順產組、剖宮產組，再以胎次分為初產、經產亞組。主要觀察指標：（1）膀胱脫垂程度，（2）子宮脫垂程度，（3）肛提肌裂孔面積，（4）直腸前壁形態，（5）其他異常，包括肛直角減小、會陰體撕裂及肛提肌撕裂。診斷標準：①以恥骨聯合位置來判斷膀胱、子宮的脫垂程度[3]；②肛提肌裂孔面積在Valsalva動作下以25～30cm2、30～35cm2、＞35cm2為輕、中、重度評價標準[4]；③以直腸壺腹部下移距離和/或膨出高度≥15mm為直腸前壁膨出標準[3]。

1.3 統計學方法

2 結果

經盆底2D/3D超聲檢查顯示：147例產婦中膀胱脫垂140（95.24%）例，子宮脫垂103（70.07%）例，肛提肌裂孔面積增大125（85.03%）例，直腸前壁膨出17（11.56%）例，肛直角減小11（7.48%）例，會陰體撕裂6（4.08%）例，肛提肌撕裂3（2.04%）例。其中膀胱脫垂輕～重度、子宮脫垂輕～重度，如圖示。

圖：產后42天盆底功能障礙盆底超聲異常表現：（A～D上圖為靜息狀態，下圖為Valsalva狀態）A膀胱重度脫垂和子宮中度脫垂（37歲G4P2經陰道分娩）；B肛提肌裂孔面積中度增大（34歲G1P1經陰道分娩）；C肛直角縮?。?2歲G2P1經陰道分娩）；D直腸前壁膨出（32歲G2P2經陰道分娩）；E會陰體撕裂，會陰淺橫肌局部回聲中斷呈低回聲（白箭）（32歲G1P1經陰道分娩）；F左側肛提肌撕裂，縮肛狀態下兩側恥骨直腸肌不對稱，左側恥骨支附著處回聲減低（38歲G4P2經陰道分娩）。

不同分娩方式及產次下盆底功能障礙表現：（1）壓力性尿失禁：經陰道分娩組發生率高于剖宮產組，差異有統計學意義（P=0.029）；（2）肛提肌裂孔面積增大：陰道分娩下經產婦組發生率高于初產組，初產婦中分娩方式對肛提肌裂孔面積增大影響的差異亦有統計學意義（P=0.000）；（3）膀胱脫垂在組間/組內都具有較高的發生率（95.56% VS 100%），但無明顯差異；（4）便秘、子宮脫垂及直腸前壁膨出的發生率組間/組內比較無明顯差異；見表1。此外，膀胱脫垂程度在便秘組與非便秘組間存在顯著差異（χ2=145.73，P=0.000）。

表1 不同分娩方式下盆底功能障礙發生率比較[n（%）]

表2 經陰道分娩產后42天盆底超聲表現與相關因素Logistic回歸分析[P（OR）]（n=135）

135例經陰道分娩產婦盆底功能障礙的超聲表現與臨床指征比較：膀胱脫垂與便秘、POP-Q評分相關，子宮脫垂與新生兒體重、POP-Q評分相關；直腸前壁膨出與便秘相關；肛提肌裂開面積增大與POP-Q評分相關，其他超聲異常表現與尿失禁、便秘相關，P＜0.05，見表2。

3 討論

女性盆底功能障礙的病因可能與多種因素相關，但最主要的誘因是分娩[5]，經陰道分娩易導致盆底肌群、結締組織（包括筋膜、韌帶）及神經系統相互作用功能失調進而發展為PFD[6]。

本組病例中壓力性尿失禁經產婦組有較高發生率，表明產次與其明顯相關，資料顯示產后6周膀胱頸活動度增大亦與之相關[7]，但在初產婦中剖宮產組較經陰道分娩組發生率增高，與肖爽等[8]研究不一致，可能與剖宮產組中樣本數量過少有關。肛提肌裂孔面積增大在陰道分娩經產組亦有較高發生率，提示盆底支持結構損傷程度與分娩次數相關，有研究表明高年齡組肛提肌損傷程度較年輕組明顯增大[9]；膀胱脫垂和子宮脫垂在兩組病例中都有較高發生率，但組間及組內比較均無明顯差異，可能與兩種器官脫垂程度以輕度為主（72.59% VS 91.67%）及剖宮產組中樣本數量過少有關。此外，膀胱脫垂的加劇可能與便秘患者腹壓增加有關。

目前POP-Q已廣泛應用于婦科盆底器官功能狀態及盆底器官脫垂程度的臨床評價[10]。MRI是女性盆底檢查的重要影像學方法[11]，但缺乏動態對比且檢查禁忌多難以廣泛應用。我們通過對147例產婦產后早期超聲及臨床資料分析顯示盆底超聲與POP-Q評價兩種方法在評價盆底功能障礙方面有良好的統一性，但POP-Q仍具有一定的主觀性，難以定量評估盆底器官脫垂程度。本組病例POP-Q評分以輕度為主，剖宮產組樣本數相對較少，更廣泛層次的病例入選將進一步完善研究內涵?？傊璧壮暱蓜討B觀察、定量評價盆腔器官的功能狀態，在女性盆底器官功能障礙的早期診斷及預后定量評價具有指導意義。