彩色多普勒超聲引導下腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯對手外傷手術患者血流動力學的影響

王小丹，衛福來

遼寧省大連市旅順口區人民醫院麻醉科(大連116041)

手外傷是一種骨科急診常見疾病，多伴有骨折、血管神經損傷等，需及時手術，而此類患者對麻醉有較高要求[1]，臨床上多采用腋路臂叢神經阻滯、肌皮神經阻滯等。以往臨床上多給予盲探下穿刺施予此麻醉，精準性難以控制，且不良反應較多[2]。近年來，彩超引導逐漸被應用于腋路臂叢神經阻滯、肌皮神經阻滯中，不但易調控、鎮痛效果明顯，且不良反應少[3]。此次研究以本院2017年8月至2018年9月行手術治療的80例手外傷患者為對象，分為兩組，分別在盲探、彩超引導下予以腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯，旨在進一步探討彩超引導下腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯對手外傷手術患者血流動力學的影響，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 此次共納入病例80例，均為2017年8月至2018年9月在本院接受手術治療的手外傷患者，按數字表法隨機分為兩組：對照組40例，男23例(57.50%)，女17例(42.50%)，年齡22～65歲，平均(43.52±4.35)歲。試驗組40例，男22例(55.00%)，女16例(45.00%)，年齡21～65歲，平均(42.89±4.27)歲。本院醫學倫理會已對此研究進行批準，且兩組以上一般資料比較可見差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①明確存在手外傷且需通過手術治療者；②ASA分級為I～Ⅱ級者；③已配合對知情同意書進行簽署者。排除標準：①存在手術、麻醉禁忌證者；②穿刺部位有感染者；③合并認知、精神障礙者；④合并其他嚴重器官、系統疾病者；⑤妊娠、哺乳期女性。

2 麻醉方法 患者入室后，予以靜脈通路開放、面罩吸氧，取仰臥位，頭向健側偏，患肢外展垂直于肢體。對照組以記號筆對腋窩處動脈走向進行標記，選擇腋動脈搏動最為明顯處為穿刺點，采用安爾碘[滬衛消證字(2003)第0001號 ]實施消毒，以Stimuplex A50型神經刺激針(20～21G，70mm)進行穿刺，進針后針有落空感或患者出現異感后，若回抽無血，注入30～40ml 0.4%羅哌卡因(AstraZeneca AB，H2010010550)。然后于腋動脈搏動最明顯處順橈側旁2～3cm在胸大肌、肱二頭肌、喙緣肌交點凹陷處穿刺進針，注入3～5ml 0.4%羅哌卡因，行肌皮神經阻滯。試驗組通過彩色多普勒超聲診斷儀(GE Vivide)進行定位與穿刺，探頭頻率為10～12MHz，將無菌手套套于探頭上，探頭緊貼于腋窩，對臂叢神經影像進行獲取，精準定位穿刺點，消毒(方式與對照組一致)，穿刺(與對照組一致)，注入羅哌卡因，并于超聲下觀察穿刺針走向注射羅哌卡因，觀察神經束浸潤情況，并調整進針方向，直至橈神經、尺神經、正中神經、肌皮神經完全被浸潤，共注射20～25ml 0.4%羅哌卡因。

3 觀察指標

3.1 血流動力學：入室時(T0)、手術開始15min(T1)、術后即刻(T2)時，記錄兩組手外傷手術患者平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR)、血氧飽和度(Oxygen saturation,SPO2)。

3.2 麻醉情況：記錄兩組手外傷手術患者麻醉藥物用量、操作時間、麻醉起效時間、術后12h疼痛評分。疼痛評分以視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)進行評價，1～10分，得分越高，疼痛越嚴重[4]。

3.3 手術應激反應：分別于手術前、術后1d對兩組手術患者血糖(Glucose，GLU)、皮質醇(Cortisol，Cor)、兒茶氨酚(Catechin，CA)水平進行測定。

結 果

1 兩組手外傷手術患者血流動力學指標比較 T0時，兩組手外傷手術患者MAP、HR、SPO2比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1、T2時，兩組手外傷手術患者MAP、HR、SPO2均較T0時低，試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手外傷手術患者血液流動學對比

注：與TO對比*P<0.05；與對照組對比，△P<0.05

2 兩組手外傷手術患者麻醉情況比較 試驗組麻醉藥物用量、操作時間、麻醉起效時間均較對照組少，同時試驗組患者VAS評分較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手外傷手術患者麻醉情況比較

注：與對照組比較*P<0.05

3 兩組手外傷手術應激反應比較 術前，兩組患者GLU、Cor、CA比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1d，兩組患者GLU、Cor、CA均較術前高，且組間比較，試驗組手外傷手術患者GLU、Cor、CA較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手外傷手術患者手術前后應激反應比較

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

討 論

手外傷指的是骨折、血管神經損傷等手部損傷，多由創傷導致，可導致患者手部功能下降，需及時予以治療。近年來，臨床上多通過手術對此類患者實施治療，手術時多予以腋路臂叢神經阻滯、肌皮神經阻滯，可有效鎮痛，確保手術安全進行，且手術創傷減小，有利于減輕患者痛苦[5-6]。以往臨床上的臂叢神經阻滯、肌皮神經阻滯時多于盲探下進行穿刺，不但需要增加麻醉輔助藥物，而且發生血腫、神經損傷等并發癥的風險較高，并會導致手術風險增大[7-8]。

隨著彩色多普勒超聲技術不斷發展，彩超引導逐漸被應用于神經阻滯中，該技術可精準對目標神經進行定位，并明確觀察神經周圍結構，實現精準阻滯，提升麻醉效果與安全性[9]。王偉華[10]等人研究結果顯示，超聲、神經刺激器引導下對下肘部手術患者實施腋路神經阻滯，阻滯成功率為100%。本院于彩超引導下予以手外傷患者腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯，效果顯著，主要體現如下：①對血流動力學影響小。本次研究結果顯示，手術開始15min、術后即刻，試驗組MAP、HR、SPO2均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示與盲探腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯相比，手外傷手術患者行彩超引導下腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯麻醉方案有助于穩定患者血流動力學，防止MAP、HR、SPO2出現大幅波動。②麻醉用藥少、起效時間短、鎮痛效果明顯。本次研究結果顯示，試驗組麻醉藥物用量為(17.65±0.56)ml，較對照組的(21.23±1.21)ml少，試驗組操作時間是(3.34±0.23)min，麻醉起效時間是(10.86±1.22)min，分別較對照組的(5.83±0.25)min、(15.63±1.31)min短，試驗組VAS評分是(4.52±0.32)分，較對照組的(6.36±0.54)分低，差異有統計學意義(P<0.05)，提示與盲探腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯相比，手外傷手術患者行彩超引導下腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯麻醉方案有助于降低麻醉藥品應用量，加快藥物起效時間，并提升鎮痛質量。③可減輕手術應激反應。本次研究結果顯示，術后，試驗組GLU、Cor、CA水平較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，提示與盲探腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯相比，手外傷手術患者行彩超引導下腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯麻醉方案有助于控制應激反應，防止GLU、Cor、CA水平出現異常波動。

腋路神經阻滯主要對尺神經、正中神經、橈神經、肌皮神經及其終末分支進行阻滯，近年來常被應用于肘部、肘部以下的手外傷手術中。肌皮神經自腋部外側發出，單一予以神經阻滯會出現阻滯不完全的現象，致使麻醉效果受影響。基于此，近年來臨床上對患者展開手部受傷治療時，多聯用以上兩種麻醉方式。但大量臨床研究[11]結果顯示，在病情、麻醉、手術操作等影響下，手外傷患者被損傷的組織細胞會對炎性介質產生作用，導致刺激信號被傳遞至大腦皮層，進而引發血流動力學出現波動。對手外傷患者實施腋路臂叢神經阻滯聯合肌皮神經阻滯時，若于盲探下進行穿刺，穿刺風險較大，可能會引發相關不良反應，且難以對麻醉藥物用量進行精準控制，為確保麻醉效果，臨床上多會加大麻醉藥物用量，而麻醉用藥會對心血管產生抑制作用，并導致麻醉產生的應激反應增大，導致MAP、HR、SPO2下降[12]。而通過彩超引導實施腋路臂叢神經阻滯聯合肌皮神經阻滯時，可對腋路中的臂叢神經、肌皮神經及其周圍組織進行明確觀察，精準定位，并于超聲引導下對麻醉藥物進行注射，提升麻醉效果，減小穿刺損傷，進而減少麻醉及手術操作對患者血流動力學、機體應激反應的影響。另有研究[13]顯示，對于接受手術治療的手外傷患者而言，麻醉藥物用量、疼痛等均可能加重機體應激反應，致使GLU、Cor、CA等水平上升，增加手術風險。而采用彩超引導下予以手外傷患者腋路臂叢神經阻滯聯合肌皮神經阻滯時，可全面對麻醉藥物擴散情況進行觀察，并動態調整進針方向，使麻醉藥物能夠充分對目標神經進行浸潤，準確控制麻醉藥物用量，進而使麻醉效果提升，有效鎮痛，減輕麻醉藥物、疼痛對機體應激反應的影響，進而降低GLU、Cor、CA水平[14]。

綜上所述，通過彩超引導對手外傷患者實施腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯麻醉效果顯著，可使患者血流動力學波動減小，并減少麻醉用藥、減輕手術應激反應。但此次研究僅選取80例對象，且未行長期隨訪，尚需展開進一步研究，以探討彩超引導下腋路神經阻滯聯合肌皮神經阻滯在手外傷患者中的應用價值。