彩色多普勒超聲檢查對輸尿管軟鏡碎石術患者腎動脈血流評價研究*

韋愛華，孫 園，南淑良，穆 靚△，劉 莉，管湘平，梁 亮

1.陜西省人民醫院超聲診斷中心(西安710068)；2.西安交通大學第一附屬醫院東院血液透析室(西安 710089)；

3.陜西省人民醫院泌尿病院(西安 710068)

近年來輸尿管軟鏡碎石術已成為各級醫院治療腎結石的首選辦法[1-2]，而手術中的腎盂高壓灌注對腎臟血流動力學影響未有涉及。本研究應用彩色多普勒超聲(Color doppler ultrasonography，CDFI)觀察腎內動脈血流參數變化趨勢，探討輸尿管軟鏡碎石術對圍手術期腎動脈的血流動力學影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月我院泌尿外科61例因單發腎結石行輸尿管軟鏡碎石術的住院患者作為研究對象，所有患者均無高血壓、糖尿病、腎小球腎炎、分腎功不全、痛風等疾病。61例患者中，男39例，女22例，年齡21～70歲，平均(49±17)歲；結石直徑約(1.3～2.3)cm，平均(1.6±0.6)cm；右腎結石33例，左腎結石28例；其中術前無腎積水38例，輕度腎積水23例，無中重度腎積水。手術均1h內結束。

2 超聲檢查方法 采用飛利浦公司生產iU22彩色超聲診斷儀，寬頻凸陣探頭，探頭頻率2～5MHz，血流方向與聲束夾角小于60。。受檢者于術前1d、術后1h內及術后7d行術側腎臟超聲檢查，二維圖像觀察腎臟大小、形態，腎實質回聲及厚度，有無腎積水，腎結石大小，術后有無腎周積液；應用CDFI觀察腎內血流灌注情況，脈沖多普勒(Pulse Doppler，PW)錄取3～5個波形相似的血流頻譜并測量腎內段動脈Vmax、Vmin、RI。所有受檢者均由同一名醫師完成檢查，并配超聲工作站系統，詳細記錄、存儲患者信息及典型圖像、相關數據。

結 果

1 二維超聲檢查結果 61例患側腎臟術前術后的實質厚度、回聲均未見異常，術后均無結石殘留，未見腎周積液。23例術前腎臟輕度積水，術后積水狀態均明顯好轉，20例無腎積水，3例仍輕度積水，液區張力減低。

2 CDFI檢查結果 術前術后CDFI顯示腎內血流均呈樹枝狀分布。腎段動脈血流參數錄入統計軟件后，三個時間的血流參數平均值及方差齊性檢驗結果見表1，Mauchly's球形度檢驗三種血流參數P值均大于0.05。術前術后各項參數整體比較的方差分析結果顯示，Vmin及RI數值大小差異具有統計學意義(P<0.05)， Vmax的測值差異無明顯統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 輸尿管軟鏡碎石術圍手術期腎動脈血流參數及球形度檢驗結果

表2 輸尿管軟鏡碎石術圍手術期腎動脈血流參數整體分析比較

注：*表示整體方差分析差異有統計學意義

3 對Vmin及RI進一步多重比較分析 與術前1d檢查結果相比，術后1h內檢查，術側腎臟段動脈Vmin減低、RI增高(P<0.017)。術后7d復查， Vmin及RI較術后1h檢查Vmin回升、RI降落(P<0.017)，與術前1d測值相比無統計學差異(P>0.017)。即輸尿管軟鏡碎石術后短期內，腎臟段動脈的Vmax測值無明顯變化，Vmin及RI呈現一過性的可逆改變，見表3。

表3 輸尿管軟鏡碎石術圍手術期腎動脈血流參數多重比較結果(t值，P值)

注：*表示兩兩之間多重比較差異有統計學意義

討 論

輸尿管軟鏡碎石術是通過人體泌尿系統的自然腔道逆行性進入腎盂、腎盞，并聯合鈥激光進行碎石，較經皮腎鏡、輸尿管硬鏡等能夠方便準確地進入各個目標腎盞，具有損傷小、出血少等優點[3-4]。以往臨床研究對于術后腎臟血流動力學參數的改變尚未有涉及。本研究通過CDFI對術側腎臟段動脈Vmax、Vmin及RI進行測量，分析輸尿管軟鏡碎石術圍手術期腎動脈血流動力學影響。

腎動脈由腹主動脈發出，再依次分支為段動脈及葉間動脈，形成弓狀動脈后又發出放射狀分支小葉間動脈入皮質迷路，小葉間動脈沿途向兩側腎小葉發出入球小動脈，后形成腎小球。腎血流量主要取決于腎動脈阻力，包括入球小動脈、出球小動脈和小葉間動脈的阻力，其中入球小動脈的阻力最為重要。

腎動脈RI與血管彈性和腎間質改變有關，是反映腎內血管阻力程度的生理學參數，RI=(Vmax-Vmin)/Vmax，腎臟血液循環系統是低阻血流，在整個心動周期，血流持續性順行通過腎臟，舒張期持續向前血流，臨床中可作為評價高血壓腎病、糖尿病腎病、移植腎、腎功能不全等腎動脈阻力指數改變的疾病[5-6]。當腎臟血管阻力增加時，舒張期血流速度比收縮期下降更顯著，如果腎血管阻力增加到極限，在舒張期腎內血流不能被探測，甚至出現血液逆流。

本研究中，術后二維超聲檢查，腎臟實質厚度及回聲未見改變，腎周未見積液。術后1h內檢查，所有的術側腎臟腎內段動脈Vmin減低、RI增高，考慮與術中碎石過程中的腎盂高壓灌注有關。輸尿管軟鏡鏡體較細，為了保持手術視野的清晰，常采用腎盂內高壓灌注，使灌注液流量增大，這樣也能提高取石速度和效率[7]。術中鏡體在腎盂內的擺動及碎石過程的機械、熱損傷均可造成腎盂粘膜損傷、穹隆處血管損傷。隨著灌注時間的延長，腎盂內達到一定壓力和持續一定時間后則會出現灌注液逆流入腎盂間質。上述病理生理過程已由動物實驗證實[8-11]。以上各種異常，使腎內動脈解剖移位變形，血管腔受擠壓變狹窄，血管彈性回縮能力下降、順應性差，使RI增高、Vmin減低。

術后7d復查，較術后1h檢查Vmin回升、RI降落，Vmin及RI與術前1d檢查相比，無明顯統計學差異，即輸尿管軟鏡碎石術后短期內(1周)，腎臟段動脈的Vmin及RI呈現一過性的可逆改變。手術后7d，隨著手術的終止及術后恢復，腎間質內液體逐漸吸收，擠壓改變逐漸解除，腎內血管床壓力下降，高壓灌注帶來的影響處于可逆程度，術側腎臟RI不同程度恢復至術前狀態。RI值可以預測腎功能的可復性，RI<0.7腎功能正常，0.7

本研究納入的是單發腎結石，手術時間均在1h之內，腎盂高壓灌注總體持續時間相對較短。且術前沒有中重度腎積水，沒有受到腎臟積水本身對腎動脈血流參數的影響。對于手術時間長、腎盂高壓灌注持續較久情況，術側腎臟段動脈血流變化還有待于增加病例數進一步總結分析。江鋒等[14]研究認為，實時B超定位可準確提供穿刺通道的三維立體圖像，清晰反映腎臟集合系統與結石解剖關系，測量穿刺點到目標腎盞的角度和距離，動態觀察穿刺過程，避免多次穿刺及相鄰組織器官如肺、胸膜、肝、脾、腸管等和和較大腎臟血管、神經損傷，可以有效提高穿刺造瘺的準確性和成功率。

綜上所述，CDFI可以評價輸尿管軟鏡碎石手術的血流動力學影響，輸尿管軟鏡碎石手術后會出現短期、可逆性的腎動脈Vmin減低、RI增高。從血流動力學方面進一步證實，對于單發腎結石患者，輸尿管軟鏡碎石術是一種安全、臨床療效確切的微創手術。