經皮微創椎弓根釘內固定術治療無神經損傷不穩定胸腰椎骨折療效臨床觀察*

盧 洋，王 瑜，李征宇，姬 鋼

西安市中心醫院骨一科(西安 710003)

胸腰椎骨折屬于常見脊柱骨折，因位于腰椎前凸與胸椎后凸交界，需承受更大的壓力。因此常因外力作用發生骨折，需要及時治療[1-2]。椎弓根釘內固定術是治療胸腰椎骨折的最常見術式，包括傳統跨傷椎四釘固定與經皮微創椎弓根釘內固定術兩種，但對于術式選擇的問題上，臨床上存在一定的爭議[3-4]，因此本研究為探討經皮微創椎弓根釘內固定術治療無神經損傷不穩定胸腰椎骨折的療效，將我院80例患者進行觀察，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年8月至2018年8月入院的80例無神經損傷不穩定胸腰椎骨折患者隨機分為兩組，每組40例。其中納入標準：①單節段閉合性胸腰椎骨折且TLICS評分[5]介入3～5分之間的患者；②滿足《臨床診療指南骨科分冊》[6]診斷標準，且符合手術指征患者；③無神經損傷且ASIA分級[7]為E級患者等，同時排除[8-9]：①伴有腰椎間盤突出癥、嚴重骨質疏松、椎體結構異常或肢體腫瘤患者；②既往腰椎手術史或術后復發患者；③合并重大內科疾病患者等。其中，微創組患者男24例，女16例，年齡28～54歲，平均年齡(37.6±13.4)歲，平均椎管侵占率(20.2±4.05)%，平均椎體壓縮率(42.6±5.3)%；開放組患者男26例，女14例，年齡27～53歲，平均年齡為(37.0±11.8)歲，平均椎管侵占率(20.7±4.1)%，平均椎體壓縮率(42.8±5.1)%。兩組患者性別、年齡、椎管侵占率與椎體壓縮率等一般情況的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 所有患者均取俯臥位，行全身麻醉并懸空腹部，腰背處于背伸位。開放組患者給予開放椎弓根螺釘內固定術，即以傷椎為中心作縱向正中切口，順棘突分離椎旁肌并保留棘間、棘上韌帶、椎體關節突關節，以進針點置入4枚椎弓根螺釘，C型機視野下檢測椎弓根情況安裝椎弓根棒，擰緊螺帽后恢復解剖結構，鎖定螺帽后縫合筋膜與皮膚并放置引流管。微創組患者則給予經皮微創椎弓根釘內固定術，即C型機定位透視投影標記，以Jamshidi針進入椎弓根進針點，導入導針并拔出Jamshidi軸桿切開皮膚并沿導針擴張筋膜，置入擴張器為工作通道，引入攻絲準備釘道，取出擴張器與攻絲，安裝牽開器葉片Mantis釘并在C臂機視野下置入各椎弓根。選擇連接棒經皮置入椎弓釘釘尾，擰緊螺帽后恢復解剖結構，鎖定螺帽后取出滑環與牽開器葉片，縫合后放置引流。

3 觀察項目判定標準觀察指標包括：手術時間、術中出血量、透視次數、傷口引流量、下床時間、住院時間、椎體前緣高度比值、Cobb角、Worter指數與椎間隙高度等；疼痛程度參考視覺模擬標尺[10]，分數越高代表越疼痛。腰椎功能參考Oswestry功能障礙指數(ODI)[11]，包括腰背痛或腿痛等10個項目，并計算總分，分數越高代表腰部疼痛越重或腰椎功能越差。預后效果參考簡易生活質量量表(SF-36)[12]，包括生理功能等8個項目，分數越高代表單項預后效果越佳。

結 果

1 兩組患者圍手術期臨床指標比較 兩組患者手術時間不存在統計學差異(P>0.05)；微創組患者術中出血量、傷口引流量、下床時間與住院時間均顯著性低于開放組；透視次數顯著性高于開放組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者治療前后影響參數與疼痛比較 兩組患者治療后椎體前緣高度比值、Cobb角、Worter指數與椎間隙高度組間比較不存在統計學差異(P>0.05)；微創組患者治療后VAS評分組間比較顯著性低于開放組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者圍手術期臨床指標

表2 兩組患者治療前后影響參數與疼痛

注：組內比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

3 兩組患者末期隨訪腰椎功能比較 治療前兩組患者的腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活動、旅行、性生活等各項ODI指數均無顯著差異(P>0.05)，兩組患者治療后腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活動、旅行、性生活等各項ODI指數均在顯著改善(P<0.05)，微創組患者治療后腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活動、旅行、性生活等各項ODI指數組間比較均低于開放組，差異具有統計學意義(P<0.05)。 見表3。

4 兩組患者末期隨訪生活質量比較 治療前兩組患者的生理功能、角色功能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等評分均無顯著差異(P>0.05)，兩組患者治療后生理功能、角色功能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康等評分比較均在顯著提高(P<0.05)；微創組末期隨訪軀體疼痛、總體健康與活力評分組間比較均顯著高于開放組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者末期隨訪腰椎功能

續表

組 別n時間站立睡眠社交活動旅行性生活ODI指數微創組40治療前3.82±0.503.55±0.513.18±0.503.24±0.541.80±0.4236.33±5.52末期隨訪1.39±0.44*0.77±0.20*0.45±0.12*1.07±0.34*1.49±0.38*9.67±1.57*#開放組40治療前3.76±0.543.60±0.523.24±0.533.30±0.591.87±0.4636.85±5.49末期隨訪1.40±0.50*0.79±0.20*0.50±0.23*1.13±0.39*1.55±0.34*11.70±1.81*

注：組內比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

表4 兩組患者末期隨訪生活質量

注：組內比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

討 論

據最新流行病學資料顯示，胸腰椎骨折約占全身骨折類型的6%，占全部脊柱骨折的63%，好發于20歲以上青中年群體，發生率高達23.6%，男女比例約為2.34∶1，是最臨床上常見的脊柱骨折[13-14]。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發癥，病死率4．4%～16．7%。一般在損害的相應節段出現括約肌、運動、感覺功能障礙，病理反射和肌張力異常等不同變化[15]。

手術治療是針對該病最有效的方案之一，主要依靠椎管減壓、解除神經壓迫、改善神經功能與重建脊柱穩定性[16-17]。開放椎弓根螺釘內固定術在臨床上的應用已十分成熟，具有視野清晰可見，便于撐開復位傷椎等優勢，但術中對軟組織破壞較大，并需要長時間牽拉肌肉，易造成肌肉缺血性壞死或萎縮纖維化，術中出血量較多，因此早期功能活動恢復會受到阻礙，因此具有一定的弊端[18-19]。

微創技術是近些年來應用于臨床的手術方式，是由Foley等學者首次提出，可詳細測量傷椎與相鄰椎體具體直徑與寬度，具有視野清晰、創傷較小與合理的手術器械等優點，其應用的中空螺釘通過定位導針避免自身的移位，并獲得實時脊髓與神經信號狀況，術式本身具有極高的精密性，更加注重遠期效果[20-21]。

臨床上針對兩種術式的選擇存在一定疑惑，有學者指出，經皮微創椎弓根釘內固定術因配套器械多、操作復雜性、置釘需要調整等因素，對操作者的要求較高[22-23]。而開放椎弓根螺釘內固定術的創傷性大幅度降低患者的遠期預后效果，并產生一系列并發癥，對于兩者的選擇與比較，具有一定的研究價值[24-25]。

本研究為探討經皮微創椎弓根釘內固定術治療無神經損傷不穩定胸腰椎骨折的療效，將我院80例患者進行觀察。數據顯示，微創組患者術中出血量、傷口引流量、下床時間與住院時間均顯著性低于開放組；透視次數顯著性高于開放組；治療后VAS評分組間比較顯著性低于開放組；末期隨訪ODI指數組間比較顯著性低于開放組；末期隨訪軀體疼痛、總體健康與活力評分組間比較均顯著性高于開放組。可以看出，雖然均可改善胸腰椎解剖結構，但相比較傳統的開放性手術，經皮微創椎弓根釘內固定術可以明顯縮短恢復時間，降低手術創傷，降低術后疼痛，改善遠期腰椎功能與生活質量。屈小鵬等[26]報道，對胸腰椎脊柱骨折患者采用后路微創小切口減壓聯合經皮椎弓根螺釘復位內固定術的臨床療效優于開放后路減壓椎弓根螺釘復位內固定術，能夠良好復位骨折，消除脊髓與神經根的壓迫，重建脊柱穩定，恢復脊柱正常的生理彎曲。

綜上所述，經皮微創椎弓根釘內固定術治療無神經損傷不穩定胸腰椎骨折的療效顯著，具有科學與深遠的臨床應用可行性。