輕比重腰麻與腰叢-坐骨神經阻滯在高齡患者髖部手術中的應用*

張海亮,郝靜靜,路喻清,白延斌

延安大學附屬醫院(延安 716000)

我國已邁入老齡化社會，老年患者大多都有一定程度的骨質疏松，容易造成骨折，髖部骨折為老年患者較為常見的骨折類型[1-3]，大多需要手術治療。老年患者尤其是高齡患者由于身體機能的減退，又常合并有呼吸、心血管、神經等多系統的基礎疾病，大大降低了對麻醉耐受性，臨床工作者一直在為該類患者探索尋找一種安全、有效的麻醉方式，并且大多選擇對患者呼吸、循環影響較小的麻醉方法，小劑量輕比重腰麻由于對呼吸、患者循環小的特點也越來越多的受喜愛椎管內麻醉的醫生所推崇，超聲在麻醉領域的應用越來越多，也越來越廣，超聲引導神經刺激儀定位下腰叢-坐骨神經阻滯用于髖部手術的效果確切，副作用少，對凝血及脊柱形態要求更低。本文擬在對比小劑量輕比重腰麻與聲聯合神經刺激儀引導腰叢-坐骨神經阻滯在高齡患者髖部手術中的優劣，為臨床提供參考。

對象與方法

1 研究對象 選擇年齡80歲以上的我院擇期行髖部手術的患者90例，男43例，女47例，年齡(85±3)歲，ASAⅡ或Ⅲ級。將其隨機分為A組(小劑量輕比重腰麻)，B組(超聲引導腰叢-坐骨神經阻滯)每組45例，單側股骨頭置換38例，粗隆骨折間閉合復位49例，全髖關節置換3例，合并有冠心病患者15例、高血壓20例、呼吸功能不全5例、排除有椎管內禁忌、局麻藥物過敏等患者。

2 麻醉方法 所有患者入室后建立靜脈通路，接心電監，常規護面罩吸氧，術前靜脈給于咪達唑侖0.05～1mg,舒芬太尼0.05μg/kg，局麻下橈動脈穿刺有創動脈監測，術中液體均為乳酸林格液，小劑量輕比重腰麻組:患者取側臥位，患肢向上，床位為水平位，選擇L3-4間隙側穿法，穿刺成功后給0.25%布比卡因2ml,共5mg(配伍方法:0.75%布比卡因1ml+滅菌用水稀釋至3ml)。并留置硬膜外導管備用。超聲聯合神經刺激儀引導腰叢-坐骨神經阻滯：患者取側臥位患肢朝上，腰叢阻滯：將探頭長軸垂直患側腋中線置于髂嵴頭側并緊貼髂嵴。超聲下可清晰顯示腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，然后超聲探頭向背側移動，三層肌肉結構漸漸消失并出現腰方肌及腰方肌下方的L4橫突與椎體。此時超聲屏幕上顯示腰大肌在橫突前，豎脊肌在橫突后，腰方肌在橫突上方的典型的“三葉草”圖像。在椎體上方、橫突前方2cm范圍內，腰大肌之間可以見高回聲橢圓形的腰叢神經。選擇使用低頻凸陣探頭，患側在上L3-4采用平面內技術，聯合神經刺激器進行操作。取探頭長軸延長線與脊柱正中線交點旁開4cm為穿刺點垂直進針。穿刺針可在超聲實時監視下進針，并在神經刺器(0.3～0.4 mA)輔助下以股四頭肌收縮為主，確定針尖的合適位置，注入局麻藥25～30ml。坐骨神經阻滯：使用低頻凸陣探頭，將探頭置于股骨大轉子和坐骨結界連線水平，超聲圖像顯示坐骨神經后平面內進針，到達目標位置后使用經刺激儀(0.3～0.4 mA)誘發出腓腸肌收縮足趾屈，注入局麻藥20～25ml，術中可根據患者及手術情況追加鎮痛和鎮靜藥物。

3 觀察指標 記錄一般情況，包括體重、身高、ASA分級、年齡、手術時間、術中出血量；觀察并記錄麻醉后5min、15min、30min、45min、60min及術后30min的SBP、DBP、HR變化；觀察并記錄感覺、運動阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間、術中持續時間、運動恢復時間、術后鎮痛持續時間；記錄術中鎮靜、鎮痛輔助藥物使用情況；觀察并記錄血管活性(麻黃堿)使用情況及術中輸液量，收縮壓下降基礎值的20%給于麻黃堿3～5mg,

結 果

1 一般資料 兩組患者體重、ASA分級、年齡、手術時間、術中出血量比較均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

2 兩組患者術中血流動力學改變 兩組患者不同時間點的收縮壓、舒張壓、心率比較均無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

3 兩組患者感覺與運動阻滯時間比較 兩組患者感覺、運動阻滯時間比較有統計學差異(P<0.01)，小劑量輕比重組感覺、運動起效時間、完善時間均短于神經阻滯組(P<0.01)，兩組患者感覺與運動阻滯持續時間比較，神經阻滯組明顯長于小劑量輕比重組(P<0.01),見表3。

4 兩組患者術中使用藥物情況 A組中有1例手術快結束時出現不適，給予鎮痛藥物輔助(舒芬太尼5μg)，B組中有2例手術開始時出現疼痛,給予舒芬太尼,咪唑安定輔助(舒芬太尼5μg,咪唑安定1mg)，手術均順利完成，兩組患者術中均未使用血管活性藥物(麻黃堿)。

討 論

高齡患者由于機體機能的減退，麻醉與手術的風險較大，其患者術后死亡率與麻醉方法的選擇息息相關[4-5]，高齡患者由于多種原因其髖部骨折發生率較高，為了提高生活質量常需要外科手術治療，骨折術后如譫妄等并發癥的發生與該類患者術后死亡率相關[6-7]。有研究報道，創傷、手術以及麻醉等因素所引發的應激反應會使患者機體耐受力下降，導致術中、術后并發癥發生的可能性增大[8]。神經阻滯與椎管內麻醉在高齡髖部手術中的應用其術后并發癥明顯低于全身麻醉，有文獻報道，全身麻醉會增加髖部手術術后并發癥的發生率[9]，麻醉方法的合理選擇、麻醉藥物的合理使用及精細化的圍術期管理是高齡髖部手術ERAS的重要因素之一。

表2 兩組患者不同時間點收縮壓、舒張壓、心率比較

表3 兩組患者患者感覺與運動阻滯時間比較

注：A組與B組比較，*P<0.01

椎管內麻醉(腰麻、硬膜外、腰硬聯合麻醉)常作為髖部手術麻醉方法之一，通過局麻藥短時間內阻斷患者交感神經、運動神經甚至本體感覺發揮止痛、肌松作用，有助于手術的順利進行，但由于其平面的可控性較差，加之高齡患者機體的代償能力的減弱，常容易引起循環的劇烈波動，甚至造成心肌缺血等不良事件的發生[10]。本研究中的45例高齡患者使用小劑量輕比重腰麻(布比卡因5mg)完全可以滿足髖部手術所需平面，由于腰麻用藥量小，腰麻平面不至太高(所有患者均未超過T8水平)，對高齡患者的循環和呼吸影響較小，本研究結果顯示麻醉前血壓與腰麻后血壓幾乎無改變，術中所有患者均未使用血管活性藥物，腰麻因藥物直接作用于脊神經根周圍起效快，可快速減輕患者的應激反應，并且可以減少患者術中深靜脈血栓及心肌缺血等并發癥的發生率[11]，由于高齡患者常有脊柱形態的改變，椎管內直入法穿刺成功率往往低于側穿法，本研究采用L3-4間隙側入路穿刺，可大大提高高齡患者椎管內穿刺成功率，小劑量輕比重對感覺神經阻滯時間較短,本文研究結果顯示對感覺阻滯時間為(85.45±1.39)min，為了防止手術時間的延長，建議最好留置硬膜外導管備用，如術后采用硬膜外鎮痛可大大提高齡患者的舒適度，由于其起效快(1.2±0.4)min,可快速緩解骨折部位的疼痛，減輕患者的應激反應。由于對運動神經阻滯時間較短，有利于患者早期功能鍛煉，減少術后血栓等并發癥的發生率，有利于促進患者早期康復。

腰叢坐骨神經聯合阻滯用于髖部手術，不僅效果確切對患者血流動力學影響小，其術后鎮痛效果的優勢，能夠使高齡患者于術后早期行功能鍛煉，有利于患者的早期康復[12]，而腰叢聯合坐骨神經阻滯基于超聲引導聯合神經刺激儀精準定位，可將局麻藥物注入神經干 (叢)周圍 ，不但能夠對運動神經的纖維與感覺進行阻滯，而且可對副交感神經產生阻滯作用，避免其興奮性提升，從而穩定血液動力學[13-14]。同時，腰叢聯合坐骨神經阻滯僅對患者患側神經進行阻滯，對全身循環的干擾較小，因此患者血壓、心率更為穩定[15]。本研究顯示腰叢聯合坐骨神經阻滯前、后患者的血流動力學幾乎無變，與文獻報道一致。由于該種方法對感覺神經阻滯時間較長，本文結果顯示其感覺阻滯時間可長達(513.29±102.75)min，可滿足較長時間的手術及術后鎮痛。盲視下操作坐骨神經阻滯時，操作難度較大，且容易引起神經損傷，神經刺激儀輔助下對混合神經運動成分的電流刺激可以引起相應群的收縮或抽動，從而定位需要阻滯的神經，可以避免超聲操作者對神經圖像辨識上的偏差，通過超聲圖像可以觀察藥物擴散的范圍，確保藥物在靶神經周圍的最佳擴散，兩者聯合使用可大大提高神經阻滯成功率并且可以降低神經損傷的發生率[16]。本研究中神經阻滯組起效時間明顯慢于小劑量輕比重腰麻組(P<0.05)，可能與局麻藥須通過相應的纖維組織和神經鞘膜等解剖屏障才能達到神經周圍相關[17]，由于該類麻醉方法對凝血要求較低[18]，阻滯效果滿意，越來越多的受到麻醉醫生的青睞。

綜上所述，小劑量輕比重腰麻與腰叢-坐骨神經阻滯都可為高齡患者髖部手術提供滿意的麻醉效果，血流動力學穩定，均為安全可行的麻醉方案。