經皮腎造瘺聯合順行輸尿管軟鏡治療Bricker術后輸尿管-腸吻合口結石的療效觀察

葛建章 傅發軍 劉玉明

(湖南省長沙市中心醫院泌尿外科，長沙市 410004)

根治性膀胱切除+回腸新膀胱術(Bricker術)是臨床上治療肌層浸潤性膀胱癌的經典手術之一，但其遠期并發癥不容忽視。輸尿管-腸吻合口狹窄是常見的并發癥之一，可能繼發腎及輸尿管結石[1-2]。對于腎盂腎盞內及輸尿管上段結石，經皮腎鏡碎石術是首選治療方式，但輸尿管-腸吻合口結石位置低，臨床處理困難。我院采用經皮腎造瘺聯合順行輸尿管軟鏡治療Bricker術后輸尿管-腸吻合口結石患者5例，效果良好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取Bricker術后輸尿管-腸吻合口結石患者5 例，其中男4例，女1例，年齡45～67歲；左側4例，右側1例，均為外院轉入病例。5例患者均有腰痛癥狀，其中3例合并畏寒、發熱。術前所有患者均行泌尿系CT檢查明確輸尿管-腸吻合口結石診斷，結石直徑10～15 mm，1例患者合并腎下盞結石(直徑約8 mm)。術前CT顯示2例腎中重度積水，3例腎臟輕度積水；尿常規提示WBC+～+++，尿培養陽性3例(白色念珠菌感染1例，大腸埃希氏菌感染2例)。

1.2 方法 全麻、氣管插管。患者俯臥位，床旁彩超顯示患腎各盞，選擇腎上盞背側組為目標腎盞進行穿刺，穿刺成功后，回抽有尿液(觀察尿液顏色，若尿液為膿性，則一期僅行經皮腎穿刺造瘺)，經穿刺針置入穿刺導絲，筋膜擴張器依次自F8擴張至F16，留置可撕裂鞘，經鞘進輸尿管鏡至腎盂，鏡下置入鎳鈦合金導絲(Cook公司)至輸尿管內，保留導絲，電子輸尿管軟鏡(Olympus)沿導絲緩慢進入至輸尿管-腸吻合口處(見圖1)，尋及輸尿管結石后予以鈥激光(能量16～20 J)擊碎結石至直徑2 mm以下(見圖2)，取石網籃套取出較大碎石顆粒，檢查輸尿管吻合口管腔有無狹窄。針對輸尿管吻合口狹窄者，鏡下予以鈥激光內切開狹窄段，留置F6輸尿管支架管，退鏡，留置腎造瘺管并固定。術后臥床1～2 d，2～4 d可拔除腎造瘺管。術后1周內復查泌尿系CT顯示結石無殘留。內置雙J管6～8周后拔除。

2 結 果

2.1 手術總體情況 本組5例手術均獲得成功，無1例中轉開放。平均手術時間68(60～110)min。1例患者同期行經皮腎造瘺聯合順行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，4例患者因術中穿刺腎臟發現腎積膿選擇一期經皮腎穿刺造瘺術，留置腎造瘺管1～2周后，二期行順行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。

2.2 術后并發癥情況 1例患者術后發熱，體溫最高達38.6 ℃，結合尿培養及藥敏試驗結果選擇三代頭孢抗生素抗感染治療1周后，感染癥狀消失。所有患者未出現尿膿毒癥性感染性休克、嚴重腎出血需輸血及介入栓塞止血者。

2.3 隨訪情況 隨訪1年以上，未出現結石復發及輸尿管狹窄病例。

3 討 論

根治性膀胱切除+回腸新膀胱術(Bricker術)是臨床上治療肌層浸潤性膀胱癌的經典手術之一，因該手術安全、有效而被大多數泌尿外科醫師接受。但Bricker術具有一定的遠期并發癥，其中，輸尿管-腸吻合口狹窄是常見的并發癥之一，發生率高達2.5%～10.9%[3-5]，且多發于左側[6]。輸尿管-腸吻合口狹窄致上尿路梗阻而易繼發結石，這類患者采取保守治療往往無效，臨床處理棘手。為緩解腎絞痛癥狀、挽救腎功能、有效控制尿路感染，臨床上對于Bricker術后輸尿管-腸吻合口結石需積極采用手術治療。Bricker術手術范圍大，術后腹盆腔粘連嚴重，行開放輸尿管切開取石術困難。近年來隨著腔內泌尿外科技術的開展，輸尿管鏡、經皮腎鏡碎石術廣泛應用于臨床，為探索安全有效的微創手術方案提供了可能。

傳統輸尿管軟鏡技術經尿道逆行至腎盂腎盞，由于輸尿管導引鞘預先經尿道置入輸尿管內，故輸尿管軟鏡進入腎盂腎盞內較為直接。Bricker術選擇回腸新膀胱作為儲尿囊，其內回腸黏膜皺褶常掩蓋輸尿管回腸吻合口，且鏡下缺乏解剖標志，致使逆行途徑尋找輸尿管-回腸吻合口困難[2，7]。另一方面，輸尿管-腸吻合口結石多嵌頓于輸尿管-腸吻合口狹窄處，位置偏低，且因Bricker術后輸尿管生理走形發生改變，單純實施經皮腎鏡碎石術易導致輸尿管硬鏡無法到達結石所在部位造成手術失敗。因此，傳統逆行輸尿管軟鏡、經皮腎鏡碎石技術無法處理該類結石。Watterson等[8]嘗試采用經皮腎鏡聯合順行輸尿管軟鏡鈥激光內切開術治療輸尿管-腸吻合口狹窄，取得了良好的臨床效果。輸尿管軟鏡具有鏡體纖細柔軟，鏡頭可上下雙向彎曲的特點。由于其良好的順應性，輸尿管軟鏡可直視下經腎造瘺口進鏡，輕松到達輸尿管硬鏡無法到達的輸尿管-腸吻合口部位，大大提高了手術成功率。開展此類技術需要術者有熟練的經皮腎鏡及輸尿管軟鏡操作經驗。與傳統經皮腎鏡不同的是，處理輸尿管-腸吻合口結石一般穿高位腎盞，床旁彩超引導下穿刺腎上盞或中盞背側組建立經皮腎通道，使穿刺針方向朝向輸尿管，這樣建立的經皮腎通道可方便輸尿管軟鏡到達輸尿管遠端，易尋及目標結石。 Bricker術后因輸尿管正常走向變化，且由于輸尿管過分游離導致輸尿管周圍粘連，輸尿管軟鏡直視下經過輸尿管存在一定困難。我們的經驗是置入輸尿管軟鏡前保留鎳鈦導絲，借助導絲糾正輸尿管扭曲，可有助于輸尿管軟鏡順行進鏡。

經皮腎鏡碎石術中可伴有穿刺通道出血，一期行順行輸尿管軟鏡碎石術可能因出血較多影響輸尿管軟鏡操作視野，致使輸尿管軟鏡操作困難[7，9]。我們認為，對于術中經皮腎穿刺出血較多影響操作者，可先留置可撕裂鞘壓迫穿刺通道5～10 min，待穿刺通道出血好轉后繼續手術，若出血無緩解，則留置氣囊腎造瘺管牽拉壓迫止血1周，待經皮腎穿刺通道出血停止后再實施二期順行輸尿管軟鏡碎石。

對于合并腎盂及腎盞內結石者，術中根據情況可同期處理腎盂腎盞內結石。范濤等[9]采用順行輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡一期治療完全性鹿角型腎結石，取得了較好的臨床療效。本組1例患者合并腎下盞結石，術中選用輸尿管鏡經穿刺通道尋及結石后一并處理。筆者認為，對于合并腎盞內復雜結石者，一期可行多通道經皮腎鏡碎石術處理腎盞結石，保留腎上盞通道，待腎臟出血停止并穩定后二期處理合并的輸尿管-腸吻合口結石。

Bricker術后易繼發感染[5]，對于該類患者，直接實施腔內碎石術易導致膿毒血癥出現，因此碎石術前先有效解除上尿路梗阻，積極引流控制感染至關重要。本組5例患者，術前畏寒、發熱患者3例，其中2例合并大腸埃希氏菌感染，1例合并真菌感染；4例患者術中穿刺腎臟發現腎積膿。對該類患者，我們嘗試一期行經皮腎穿刺造瘺，留置腎造瘺管1～2周，待上尿路感染控制后，再二期實施順行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療。術后僅1例患者出現發熱，5例患者術后均未出現膿毒血癥。

Bricker術后輸尿管-腸吻合口多合并狹窄，內鏡直視下行狹窄段鈥激光內切開是有效的微創治療方法，有效率達80%～85%[8，10]。因輸尿管軟鏡易于到達輸尿管-腸吻合口狹窄部位，碎石完成后可沿導絲通過輸尿管狹窄段，直視下切開輸尿管壁，術后留置輸尿管支架管防止遠期輸尿管再狹窄。對于長段狹窄(狹窄段長度>1 cm)者，也有學者主張首選開放手術[11]。本組5例患者中，合并輸尿管-腸吻合口狹窄3例，狹窄段長度均<2 cm，術中行鈥激光內切開輸尿管吻合口狹窄段，臨床效果顯著。術后留置輸尿管支架可有效避免遠期輸尿管再狹窄。多數學者主張術后留置輸尿管支架6～8周[12]，對于術后長期留置輸尿管支架(3～6個月)的臨床獲益不大[13]。本組3例合并輸尿管-腸吻合口狹窄患者行鈥激光內切開術后留置輸尿管支架6～8周，術后隨訪1年以上均未見輸尿管再狹窄。

綜上所述，經皮腎造瘺聯合順行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術處理Bricker術后輸尿管-腸吻合口結石，具有微創、安全有效、并發癥少、術后恢復快等優點，值得臨床推廣應用。