經皮腎鏡碎石術后出血的影響因素分析及護理對策

馬坤炎 黃莉燕 梁偉霞 陳明彥 陳桂玲 方秋梅

(廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，南寧市 530021)

經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)術后出血是常見的嚴重并發癥之一。近年來，PCNL成為治療復雜腎結石及輸尿管上段結石的主要方法，且已被大多數醫生認可。盡管圍術期進行了規范的操作、治療和護理，但仍不能完全避免術后出血的發生。而如何預防和減少PCNL術中和術后出血、增加手術安全性成為亟需解決的問題。本文回顧性分析500例PCNL患者的臨床資料，分析PCNL術后出血的相關危險因素并做好預防出血的護理對策。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2017年10月至2018年5月在我院采用PCNL治療的上尿路結石患者500例。納入標準：診斷為泌尿系結石且行經皮腎鏡碎石取石治療。排除標準：同時行經皮腎鏡碎石術以外的其他手術者；凝血功能障礙者；口服免疫抑制劑及抗凝藥物者。本組患者中，男328例，女172例；年齡(47.00±12.40)歲；鹿角形結石99例，非鹿角形結石401例；術前合并尿路感染273例，合并腎積水308例，合并糖尿病148例，合并腎功能不全177例；手術時間≥90 min 178例，<90 min 322例；左側上尿路結石300例，右側上尿路結石200例；一期清石術324例。根據術后出血≥400 mL定義為出血[1]，500例患者中并發術后出血者29例，發生率為5.8%。

1.2 方法 取截石位，插入F5號輸尿管導管為術中人工積水做準備，然后改俯臥位，在B超引導下于第十一肋間腋后線進行穿刺，沿導絲擴張并建立F20的工作通道。將輸尿管鏡置入集合系統內，觀察通道自上盞穹窿部進入。進入腎盞見到結石后以鈥激光光纖接觸結石，逐漸擊碎并沖出或鉗出結石，留置F5雙J管作為內支架管和F18腎造瘺管，結束手術。術后，采集相關數據做危險因素分析，包括性別、年齡、上尿路結石的邊側與類型(鹿角形與非鹿角形結石)、術前是否合并腎積水、是否合并尿路感染、是否為一期碎石術、是否合并糖尿病、是否合并腎功能不全、手術時間以及患者術中、術后出血量等。

1.3 賦值方法 鹿角型結石、合并尿路感染、腎積水、糖尿病、腎功能不全均為有=1，無=2；手術時間≥90 min=1，<90 min=2；一期碎石=1，非一期碎石=2。

1.4 統計學方法 將數據錄入Excel表格中進行匯總、整理，應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。單因素分析資料整理成計數資料形式行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義；將P<0.05變量納入多因素Logistic回歸模型進一步分析，以α=0.05為檢驗水準確定獨立危險因素。

2 結 果

2.1 手術總體情況 500例患者均順利完成PCNL，手術時間(108.2±47.6)min，術中出血量(82.3±112.5)mL。一期清石324例(64.8%)，術后并發出血共29例，發生率為5.8%，經積極治療及護理，術后出血的患者均治愈出院，無腎切除病例，無其他嚴重并發癥發生，術后住院時間(4.1±2.5)d。

2.2 PCNL術后出血的單因素分析 單因素分析顯示：出血組與未出血組在結石類型，術前是否合并尿路感染，手術時間，術前是否合并腎積水、糖尿病、腎功能不全以及是否為一期碎石方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)；在性別、年齡、手術部位方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。 見表1。

2.3 PCNL術后出血危險因素的Logistic回歸分析 將上述單因素分析結果中具有統計學意義的7個因素引入多因素Logistic回歸分析，結果發現鹿角形結石、術前合并尿路感染、手術時間≥90 min、合并糖尿病以及腎功能不全為PCNL術后出血的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者PCNL術后出血單因素分析

因素出血組(n=29)未出血組(n=471)χ2值P值性別0.1550.694 男20308 女9163年齡0.0450.832 <60歲18283 ≥60歲11188結石類型9.0280.005 鹿角形1287 非鹿角形17384尿路感染7.5830.006 是23250 否6221手術時間5.1440.023 ≥90 min16162 <90 min13309手術部位0.3900.532 左側19281 右側10190一期碎石6.1850.013 是25299 否4172腎積水5.8270.016 是24284 否5187糖尿病12.4420.000 是17131 否12340腎功能不全5.2630.022 是16161 否13310

表2 兩組患者PCNL術后出血多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 PCNL術后出血的影響因素

3.1.1 糖尿病 本組患者中，合并糖尿病患者術后出血的發生率11.5%(17/148)，而非糖尿病患者術后出血的發生率為3.4%(12/352)。因糖尿病患者發生的動脈粥樣硬化及微血管病變(基底膜增厚、糖原沉積、脂肪樣和透明樣變性)致傷口愈合延遲，且血管壁容易受損傷反復出血。Akman等[2]發現合并有糖尿病的患者，PCNL術中、術后出血風險明顯增加，是影響出血的獨立危險因素，與本研究結果相符。

3.1.2 腎功能不全 本組患者中，腎功能不全的患者術后并發出血是腎功能正常患者的2.605倍。腎功能不全的患者因貧血、低蛋白血癥、營養不良等導致組織修復功能差、凝血因子功能降低；另外其血中的尿酸、肌酐等毒性產物潴留，酸堿平衡紊亂，使骨髓造血微環境改變，直接影響巨核細胞的增殖，并造成低倍體和畸形巨核細胞的產生，從而引起血小板代謝紊亂及膜的損傷，使血小板破壞加速而新生障礙，導致患者血小板數量減少、質量及功能異常[3]。因此，腎功能不全是導致PCNL術后出血的獨立危險因素。

3.1.3 泌尿系感染 本組患者中，術前合并尿路感染的患者術后出血的發生率是沒有尿路感染患者的2.888倍。合并泌尿系感染會增加PCNL出血的風險，考慮為感染導致炎癥介質釋放，使凝血和纖溶系統失衡，導致出血增加[1]，以及感染腎組織脆性增加，操作導致腎盞頸及腎實質裂傷的概率增加而導致術后出血。由此可見，泌尿系感染是PCNL術后出血的重要因素。

3.1.4 鹿角形結石 本組患者中，鹿角形結石術后出血風險明顯高于非鹿角形結石的患者。鹿角形腎結石是一種多發的復雜性腎結石。由于鹿角形結石進入分支腎盞，術中腎鏡擺動角度有限，手術時間長，患者難以耐受，手術操作次數多，易導致術中術后出血；硬鏡進入不同腎盞碎石，易撕裂盞頸或腎實質導致出血，再者鹿角形結石多發常需多通道碎石，增加出血風險，因此鹿角形結石是出血的重要影響因素。Akman等[2]報道接受PCNL的鹿角形結石患者之出血風險是非鹿角形患者的2.5倍。其他相關研究亦表明鹿角形結石更容易引起PCNL出血。

3.1.5 手術時間 本組結果顯示，手術時間≥90 min的術后出血發生率是<90 min的2.524倍。說明手術時間越長，發生出血的概率越大。手術時間過長、操作不當易致出血。本研究結果顯示手術時間是術后出血的獨立危險因素，與國內外研究相符合[2，4]。

3.2 護理對策

3.2.1 加強合并糖尿病患者的護理 術前監測血糖是降低術后風險和減少術后并發癥的關鍵[5]。有效控制血糖是直接影響手術成功的重要因素之一。因此，術前要嚴格監測血糖，告知患者控制血糖的重要性，以提高術前配合的依從性。指導糖尿病患者飲食，嚴密監測血糖。術前停用口服降糖藥的患者，遵醫囑三餐前皮下注射胰島素或胰島素微量泵泵入胰島素控制血糖。手術前規范血糖控制，中國血糖監測臨床應用指南(2015年版)推薦術前空腹或餐前血糖≤7.8 mmol/L，餐后或睡前血糖≤10 mmol/L[6]。術后監測血糖的變化，將血糖控制在正常或接近正常范圍內，給予足量有效的抗生素以降低術后出血風險。本組患者術前血糖、術后空腹血糖控制為5.25～6.34 mmol/L，餐后血糖7.6～9.2 mmol/L。

3.2.2 嚴密監測腎功能的變化 嚴密監測尿量，觀察患者顏面、四肢是否浮腫及浮腫的消退情況，以了解腎功能的恢復情況，及時查閱血常規及凝血結果，了解血紅蛋白、蛋白、血小板數量及凝血因子等情況，發現異常及時處理，必要時給予輸血及人血白蛋白糾正貧血及低蛋白血癥。對于腎功能不全的患者術前予血透治療、逆行插管或經皮腎穿刺造瘺引流，改善腎功能，待血肌酐降低至400 μmol/L左右再安排手術，以穩定內環境提高手術耐受力，降低出血風險。

3.2.3 預防尿路感染 正確留取尿標本進行尿培養和尿常規檢查，及時查閱檢驗結果，根據尿培養結果選用敏感抗菌藥物；鼓勵患者多飲水，腎功能正常的患者，每天喝水2 000 mL以上，可稀釋尿液，使尿量增加，起到沖洗尿道的效果，降低尿路感染的發生率。保持會陰部清潔，留置尿管期間，每日清洗會陰部，早晚各一次，通過清潔尿道外口，抑制或減少細菌生長。保持腎造瘺管及尿管的通暢，嚴格無菌操作，更換引流袋，防止尿液和引流液反流而引起逆行感染。

3.2.4 加強鹿角形結石患者圍術期的護理 配合醫生充分做好術前準備，術中密切觀察患者的尿液及引流液顏色，一旦發現引流液顏色逐漸變紅，及時報告醫生并作出處理，如急查血常規、凝血四項，調整輸液速度，建立多條靜脈通道，使用止血藥物，輸血等。術后做好與麻醉師及手術護士交接班，了解患者術中的情況。術后過早、過度劇烈活動可導致腎內出血的血管血痂脫落，這是PCNL術后出血的常見原因。術后適當延長絕對臥床時間，減少翻身、咳嗽、便秘等使腹內壓力增加而容易引起出血的誘因。監測患者生命體征，觀察患者有無腰痛及血尿情況，腎造瘺管引流液變紅時，遵醫囑夾閉腎造瘺管，提高腎盂內壓力，可起到壓迫止血的作用[7]。按時使用止血藥及抗生素，以保證有效的血藥濃度。妥善固定尿管及腎造瘺管，保持引流通暢，防止其折疊、壓迫、扭曲、脫出，保證有效的引流。

3.2.5 加強醫護人員的手術配合，縮短手術時間 術前向患者做健康宣教及講解術中配合的注意事項，減少患者術中不配合導致手術時間延長；加強手術護士的培訓，提高醫護手術配合的熟練程度和技術水平。同時護理人員術中密切關注患者的生命體征并能進行相應的處理，可以減少術者手術過程的分心，促使其專注地完成手術，能顯著縮短手術時間[8]。做好術前評估，完善術前準備，提高手術技能，縮短手術時間。 護士熟練掌握儀器設備的使用及常見故障處理，術中及時添加等滲灌洗液，以免影響手術的進度(氣泡進入腎內影響腎鏡術野)而增加手術時間，這是預防術后出血的有效措施[9]。田龍江等[10]也認為充分的術前準備、及時有效的治療和縮短手術時間是防治術后大出血的重要措施。

出血是PCNL最常見及最主要的并發癥之一，給患者帶來痛苦，延長住院時間及增加住院費用，嚴重者導致腎衰竭甚至是死亡。因此，護理人員應具有高度的責任感與專業技能，在護理工作中要重視并系統分析PCNL術后出血的相關因素及采取相應的防治措施和護理對策，有效解除各種出血因素，減少術后出血并發癥，促進患者術后順利恢復。