羅哌卡因腹橫肌阻滯在腹腔鏡宮頸癌根治術中的應用研究

夏 勁 陳 穎 吳耀華 張 慧

(湖北省黃岡市中心醫院，1 麻醉科，2 婦產科，3 科教科，黃岡市 438000)

雖然腹腔鏡手術較開腹手術創傷更小，但患者術后疼痛仍然較為劇烈，主要由CO2氣腹對腹膜造成刺激，及術中對腹壁及腹膜的牽拉損傷所引起[1]。術后鎮痛對患者的術后康復帶來一定影響，目前多主張全身麻醉聯合椎管內麻醉或神經阻滯，有利于康復和縮短住院時間。近年來腹橫肌平面阻滯廣泛應用于臨床，其具有鎮痛時效長、毒副作用小，且中樞及心血管系統不良反應少的特點[2]。本研究對比分析0.5%與0.25%的羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡宮頸癌根治術中的應用效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2018年4月在我院擇期行腹腔鏡宮頸癌根治術的100例患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各50例。對照組患者年齡30～68(42.35±3.16)歲；按美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級35例，Ⅱ級15例；體重49～73(58.85±3.41)kg；病程1～3(2.25±0.86)年。觀察組患者年齡31～65(43.22±3.49)歲；ASA Ⅰ級38例，Ⅱ級12例；體重46～71(57.21±3.44)kg；病程1～4(2.82±0.90)年。兩組患者均無心肺功能不全、嚴重高血壓和糖尿病史，均未服用鎮靜以及抗抑郁類藥物。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均于術前8 h禁食、禁飲，均于術前行腹橫肌平面阻滯，阻滯平面出現后行全麻插管麻醉，術中維持靜脈麻醉泵入。術前實施腹橫肌平面阻滯，于超聲引導下進行兩點法腹橫肌平面阻滯。患者取仰臥位，消毒，應用無菌手術貼膜包裹超聲探頭(頻率4～12 Hz，線陣探頭)并緊貼在前側腹壁腋中線位置，清晰顯示腹橫肌平面圖像后，超聲探頭持續向外側位置移動，獲取腹外斜肌、腹內斜肌以及腹橫肌圖像，回抽確認無氣無血后，把藥物緩慢注入腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面內。對照組使用0.25%羅哌卡因10～15 mL行橫紋肌阻滯，觀察組使用0.5%羅哌卡因10～15 mL行橫紋肌阻滯。麻醉誘導靜脈輸注咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg、芬太尼20～40 μg/kg、異丙酚1.0～2.0 mg/kg以及阿曲庫銨0.25～0.50 mg/kg進行全身麻醉，插氣管導管實施機械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，氧流量1～2 L/min。術中維持麻醉：靜脈輸入異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、阿曲庫銨0.2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5 μg/·kg-1·h-1。手術結束后待患者神志恢復即可將氣管導管拔除。

1.2.2 鎮痛泵的使用 手術完畢后連接自控鎮痛泵，所用藥物為舒芬太尼3 μg/kg、托烷司瓊10 mg以及0.9%氯化鈉注射液稀釋液90 mL。鎮痛泵參數設置負荷量2.0 mL，背景劑量2.0 mL/h，間隔時間為15 min。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的鎮痛泵使用量，觀察拔管后1 h和術后6 h、24 h、48 h的靜息時視覺模擬評分(VAS)，統計兩組患者術后并發癥發生率，主要包含惡心嘔吐、蘇醒期躁動、寒戰。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 VAS評分比較 觀察組患者的不同時點靜息時VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的不同時點靜息時VAS評分比較 (x±s，分)

2.2 鎮痛泵使用量比較 觀察組患者的不同時點鎮痛泵使用量均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時點鎮痛泵使用量比較 (x±s，mL)

2.3 并發癥情況 觀察組患者術后發生惡心嘔吐1例，蘇醒期躁動1例；對照組術后發生寒戰3例，惡心嘔吐5例，蘇醒期躁動5例。觀察組患者術后總并發癥發生率明顯低于對照組(4.0% vs. 26.0%)，差異有統計學意義(χ2=4.333，P=0.037)。

3 討 論

腹腔鏡手術患者的術后疼痛主要由軀體感覺神經和自主神經所引發。傳統鎮痛多采用靜脈鎮痛和硬膜外鎮痛，當前多模式鎮痛的研究多主張局部神經阻滯，可有效緩解腹部手術后疼痛[3]。腹橫肌平面阻滯可應用于不能進行硬膜外鎮痛的患者，可使圍術期的鎮痛質量提高。大多數患者對術后早期鎮痛的期望較高，若單純給予靜脈鎮痛時鎮痛不完全，而阿片類藥物的使用量過大會產生惡心嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰、嗆咳等不良反應；若鎮靜過度，則對呼吸起到抑制作用[4]。在超聲引導下行腹橫肌平面阻滯可對腹壁前側感覺神經進行有效阻斷，起到良好的術后鎮痛作用?？梢?，腹橫肌平面阻滯聯合自控鎮痛效果滿意。

超聲引導下進行腹橫肌平面阻滯，可清晰顯示解剖結構以及局麻藥的擴散狀況。對羅哌卡因濃度嚴格把控，未超過局部麻醉藥量；用藥前注意回抽，患者未發生血腫、感染以及重要臟器受損現象，表明超聲引導行腹橫肌阻滯安全、有效[5]。羅哌卡因由于其感覺-運動分離的特點，心臟毒副作用小，常在臨床中廣泛應用于外周神經阻滯。但在腹橫肌平面阻滯中，使用羅哌卡因的濃度并沒有定論。羅哌卡因為純左旋體長效酰胺類局部麻醉藥物，其主要阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內，對神經沖動的傳導產生可逆性阻滯，具有麻醉與鎮痛的雙重作用[6-7]。本研究腹橫肌平面阻滯鎮痛的效果達48 h，鎮痛時間大于外周神經阻滯時間，可能因為腹壁肌肉間存在的筋膜腔隙發揮了作為藥物容器的作用，進而使局麻藥物的吸收及代謝延遲。本研究結果表明，兩種濃度的羅哌卡因均起到了不同程度的鎮痛效果，觀察組患者鎮痛泵使用量顯著少于對照組，術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，對腹腔鏡宮頸癌根治術患者于術前給予0.5%羅哌卡因10～15 mL并結合腹橫肌平面阻滯和自控鎮痛，獲得了良好的鎮痛效果，值得臨床推廣應用。