A型肉毒桿菌毒素聯合綜合康復治療對骨折術后膝關節僵硬的療效觀察

韋宗勇 肖展宏

(廣西南寧市第一人民醫院康復科，南寧市 530022)

膝關節僵硬是膝關節周圍骨折的嚴重并發癥，是因患膝原發損傷、手術及長時間制動致膝關節屈伸活動受限、疼痛、功能障礙。又因關節的疼痛使患膝不能及時有效地進行功能康復鍛煉，嚴重影響手術效果及患者的日常生活和工作。目前對于膝關節僵硬有保守治療和手術治療，其中保守治療主要包括物理因子治療、牽伸技術、關節松動術、運動療法、本體感覺訓練、針灸、中藥熱敷等[1]，但因患膝疼痛及患者恐懼心理的影響并不能在短期內取得期望目標。A型肉毒桿菌毒素(botulinum toxin-A，BTX-A)是一種選擇性乙酰膽堿阻斷劑，可快速結合神經肌肉終板，阻斷神經遞質的釋放與傳遞，產生局部去神經支配效應，是治療肌肉痙攣、神經病理性疼痛較為有效的方法。膝關節腔內注射BTX-A可減輕慢性膝骨性關節炎患者的疼痛，延緩膝關節炎的進展，但目前尚缺乏BTX-A治療骨折術后膝關節僵硬的相關報道。本文探討BTX-A膝關節腔內注射聯合綜合康復治療在骨折術后膝關節僵硬中應用的可行性及有效性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年12月在我科進行膝關節僵硬康復治療的50例骨折術后患者作為研究對象。納入標準：(1)有膝關節髕骨、脛骨平臺或股骨髁上骨折手術史；(2)術后出現膝關節屈伸受限和(或)疼痛等臨床表現；(3)患膝關節正側位X線攝影、CT平掃或三維重建等檢查提示骨折已愈合，對位對線良好、穩定，未見骨性強直，屈伸活動無骨性阻擋；(4)生命體征平穩，依從性良好；(5)自愿參加本次研究，簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準。排除標準：(1)合并精神異常等疾病；(2)有嚴重認知障礙；(3)合并有嚴重周圍神經及血管損傷；(4)合并病理性骨折、骨化性肌炎、異位骨化、痛風、結核等。利用抽簽方法將患者隨機分為對照組及觀察組各25例。對照組男13例，女12例；年齡17～63(39.28±13.17)歲；術后病程(40.7±12.32)d。觀察組男10例，女15例；年齡18～65(38.25±14.12)歲；術后病程(37.5±14.2)d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規綜合康復治療，根據患者病程及骨折、韌帶愈合情況,采用具有針對性的治療方案。(1)物理因子治療：超聲波療法1次/d，20 min/次；蠟療1次/d，30 min/次；低頻功能性電刺激1次/d，20 min/次，5次/周。(2)關節松動術：采用Maitland手法進行治療[2]，緩解疼痛采用1、2級手法，增加關節活動范圍采用3、4級手法。髕股關節分離牽引10次，每次牽伸保持20 s，髕股關節左右滑動和上下滑動，1～2次/s，每個方向約1 min；股脛關節長軸牽引10次，每次牽伸保持20 s，股脛關節左右及前后滑動，1～2次/s，每個方向約1 min；近端脛腓關節前后滑動，1～2次/s，每個方向約1 min，1次/d，5次/周。(3)膝關節牽伸技術：患者取俯臥位，牽伸側下肢屈膝于床邊，在大腿下墊一軟枕，防止牽伸時髂前上棘和髕骨被擠壓，非牽伸側下肢伸直，治療師面向患者站在牽伸一側，上方手放在臀部固定骨盆，下方手握住小腿遠端內踝處向臀部推小腿使膝關節盡量屈曲至最大范圍，保持30 s，10次/組，做兩組；患者取俯臥位，下肢伸直，在大腿下墊一軟枕，減少患者髕骨擠壓等不適，治療師面向患者，站在牽伸側，上方手放在患者大腿后方，下方手握住患者小腿遠端內踝處，上方手固定股骨和骨盆，防止髖關節在牽伸過程中屈曲，下方手將小腿緩慢向下壓至最大伸膝范圍，保持30 s，10次/組，做兩組。每次訓練完后，均采用冰袋間歇冰敷20 min。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上向膝關節腔內注射BTX-A(蘭州生物制品研究所有限責任公司生產的凍干粉劑)100 U，用2 mL生理鹽水稀釋。患者取仰臥位，術者常規消毒，戴無菌手套，鋪消毒孔巾，進針點為髕骨下緣和髕韌帶外側緣交界點外下0.5～1.5 cm處，進針方向為朝向髕骨關節面下方，穿刺至關節腔內后注射。

1.3 觀察指標 評估兩組患者治療前、治療后即刻、治療后1周及4周的疼痛程度及膝關節活動度[3]。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定疼痛程度，利用標準量角器，測量膝關節主動活動度(active range of motion，AROM)。

1.4 統計學分析 使用SPSS 16.0統計學軟件分析數據，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 VAS評分比較 兩組患者治療前、治療后即刻VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1周、4周，兩組VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較 (x±s，分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.2 膝關節活動度比較 治療前，兩組膝關節AROM比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后即刻、1周、4周，兩組患者膝關節AROM均較治療前增大(P<0.05)，且觀察組膝關節AROM大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關節AROM比較 (x±s，°)

注：與本組治療前比較，*P<0.05。

2.3 術后并發癥 關節腔內注射BTX-A組患者無明顯毒副作用，治療全程無感染事件發生。

3 討 論

膝關節周圍骨折后，原發損傷、手術及長期制動造成關節及附屬結構破壞，導致關節內滑膜、韌帶等組織充血腫脹，炎性細胞增多，引起關節軟組織粘連、周圍韌帶攣縮、肌肉廢用性萎縮，進而導致膝關節僵硬、疼痛、活動受限等功能障礙[4-5]。目前臨床上針對骨折術后膝關節僵硬的治療方法主要包括物理治療、關節松動術、牽伸技術、運動療法、本體感覺訓練、針灸、中藥熱敷等[1]，但臨床效果不盡如人意，主要因為膝關節囊內分布有豐富的血管和神經，炎性物質作用于周圍神經痛覺感受器而引起膝關節疼痛。疼痛又使患者產生恐懼心理，從而影響康復訓練。因此，如何有效處理患膝疼痛，幫助患者克服恐懼心理，進行有效的綜合康復訓練極其重要。本研究采用關節腔內注射BTX-A治療骨折術后膝關節僵硬患者50例，無一例發生嚴重不良反應。BTX-A關節腔注射后即刻，兩組VAS評分無明顯變化，治療后1周、4周VAS評分明顯降低，且觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。治療后即刻、1周、4周兩組膝關節AROM較治療前增大，且觀察組AROM大于對照組(P<0.05)，這可能與BTX-A的止痛效果有關，疼痛減輕后，有利于給予患者被動關節活動。應用BTX-A治療后，患膝能耐受更大關節活動范圍的牽拉，同時降低患者對康復鍛煉的恐懼感，而且BTX-A還有抑制關節纖維化，減少關節粘連的作用[6]。

我科對骨折術后膝關節僵硬患者使用肌肉骨骼超聲檢查評估關節粘連程度，發現多數患者表現為關節囊增厚、軟組織內部結構紊亂不均質，這是造成膝關節僵硬及牽伸關節時疼痛的重要原因。近年來研究發現BTX-A不僅有肌肉松弛作用，還有獨立的鎮痛作用，其治療神經病理性疼痛的療效也被臨床和動物試驗證實[7-8]。BTX-A減輕骨折術后膝關節疼痛的作用機制可能是直接作用于痛覺傳導通路，抑制關節腔P物質、降鈣素基因相關肽、谷氨酸等神經遞質的釋放，直接抑制外周神經使傷害感受器發生敏化，從而間接減少脊髓神經元的中樞敏化。肉毒桿菌毒素還具有中樞鎮痛作用，可通過神經軸突逆行擴散至中樞神經系統的感覺神經核發揮止痛作用[9-10]。研究發現[11]，A型肉毒桿菌毒素還可通過下調背根神經節內的瞬時感受器電位香草酸受體1表達來緩解大鼠的反應性關節痛。

綜上所述，關節腔內注射BTX-A能減輕骨折術后膝關節僵硬疼痛程度，改善膝關節主動活動度，促進患膝功能快速康復，且使用安全，臨床未發現明顯毒副作用，具有較高的臨床應用價值。