輸尿管鏡鈥激光碎石術中輸尿管損傷的因素分析▲

林 俊 王 堅 米 華

(1 中國人民解放軍第九二三醫院泌尿外科，南寧市 530021；2 廣西醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，南寧市 530021)

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，我國泌尿系結石發病率約為6.5%，男性高于女性[1]。近年來隨著居民就診意識的提高，泌尿系結石的發現率也越來越高[2]。約有25%的患者需要住院治療，而治療后10年結石復發率可達50%，由此可見，泌尿系結石嚴重影響著人們的健康[3]。以往常用的結石治療方式有藥物排石、體外沖擊波碎石、手術治療等，而手術是復雜結石的主要治療手段。隨著微創碎石技術的發展，以經皮腎鏡碎石取石術、輸尿管鏡碎石取石術等為代表的微創方案已經逐步取代了傳統的開放手術，其中輸尿管鏡鈥激光碎石術是應用較為廣泛的一種。近年來，輸尿管鏡鈥激光碎石術引起輸尿管損傷的相關報道日益增多，輸尿管損傷后，增生性瘢痕組織形成，引起嚴重狹窄，引發尿路梗阻，導致腎功能進行性丟失，嚴重者甚至出現腎萎縮、腎臟失去功能等問題。因此，對輸尿管鏡鈥激光碎石術引起醫源性輸尿管損傷發生的危險因素進行分析是十分有必要的。本文通過回顧分析行輸尿管鏡鈥激光碎石術治療的589例患者的病歷資料，找出碎石過程中輸尿管損傷的危險因素，加深認識，降低發生率，讓患者獲得最大限度的收益。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年12月在我院泌尿外科進行輸尿管鏡碎石術患者的病歷資料。納入標準：符合輸尿管結石診斷；術前常規檢查無碎石禁忌證；年齡18～65歲；臨床資料完整；行輸尿管鏡鈥激光碎石術治療。排除標準：入院前，影像學結果顯示存在輸尿管狹窄；凝血功能障礙；心、肝、腎功能嚴重障礙；先天性輸尿管畸形或泌尿系統畸形；既往有輸尿管損傷史。

1.2 方法 通過查閱我院電子病歷系統和病案科病例，根據納入、排除標準，共納入患者589例，根據碎石術中是否出現輸尿管損傷進行分組，其中有輸尿管損傷的病例納入損傷組(26例)，無輸尿管損傷的病例納入未損傷組(563例)。收集資料包括年齡、性別、結石病程、結石部位、結石直徑、結石CT值、手術方式(軟鏡/硬鏡)、碎石時間、腎積水程度、是否合并糖尿病、是否有結石嵌頓、是否有輸尿管息肉、是否術前預置管擴張等。

1.3 統計學處理 使用SPSS 22.0對數據進行統計學分析，其中計量資料以均數±標準差(x±s)表示，符合正態分布的計量資料比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用秩和檢驗；計數資料以例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前一般資料對比 本研究納入患者589例，術中出現輸尿管損傷26例(損傷組)，占4.41%；術中未出現輸尿管損傷563例(未損傷組)，占 95.59%。損傷組結石直徑、結石嵌頓率、合并輸尿管息肉率、術前無預置管率、預擴張時間、結石CT值與未損傷組對比，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、病程、結石部位、腎積水程度、合并糖尿病率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料對比

2.2 術中資料對比 損傷組手術時間長于未損傷組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時機、麻醉方式、手術方式(軟鏡/硬鏡)對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中資料對比

2.3 輸尿管損傷的多因素Logistic回歸分析 以表1、表2中差異有統計學意義的相關因素(結石直徑、結石CT值，結石嵌頓、輸尿管息肉、術前無預置管、預擴張時間、手術時間)為自變量，以是否發生輸尿管損傷(0=否，1=是)為因變量。Logistic回歸分析顯示，結石直徑、結石CT值、結石嵌頓、合并輸尿管息肉、術前無預置管及預擴張時間過短是輸尿管鏡碎石術過程中發生輸尿管損傷的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 輸尿管損傷的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

輸尿管鏡鈥激光碎石術是目前常見的微創碎石手術方式之一，但微創并不代表“零危險”，也會引發輸尿管損傷或者輸尿管狹窄。輸尿管鏡手術中，發生輸尿管黏膜損傷及穿孔的環節主要在導絲安置、輸尿管進鏡過程及碎石取石時。何朝輝等[4]認為，因輸尿管軟鏡術前先行輸尿管硬鏡檢查，故并發癥發生率亦與輸尿管硬鏡相關。有研究提示，輸尿管鏡檢查術中，0.3%～4.1%的患者出現輸尿管黏膜損傷，輸尿管穿孔發生率為0.6%～1.0%[5]。本組589例行碎石術患者，術中出現輸尿管損傷26例(損傷組)，占4.41%，與上述研究結果相似。

本研究發現，結石直徑、結石CT值、結石嵌頓、輸尿管息肉、術前未預置管是影響碎石術過程中發生輸尿管損傷的危險因素(P<0.05)。分析可能原因有：(1)結石直徑越大，結石CT值越高，需要更長的手術時間，也需要更大的鈥激光能量進行碎石，從而增加了輸尿管損傷的風險。國外研究顯示結石體積與手術時間呈正相關[6-7]。結石CT值越高，說明結石的硬度越大。彭毅等[8]學者研究認為結石CT值大于1 000 Hu會增加輸尿管軟鏡碎石手術時間(P<0.05)。王俊等[9]研究發現手術時間并不是輸尿管損傷或輸尿管狹窄的獨立危險因素。但也有研究[10]證實手術時間過長會增加輸尿管黏膜缺血的風險，進而增加輸尿管損傷的風險。所以，筆者建議輸尿管軟鏡碎石術中，選擇合適的輸尿管軟鏡通道鞘，同時控制手術時間，建議時間不超過90 min[10]。對于結石直徑較大者，可考慮選用開放取石或腹腔鏡下輸尿管切開取石，上段結石可考慮行經皮腎鏡取石。(2)結石嵌頓于輸尿管時，結石與輸尿管粘連緊密，導絲不能通過，結石長時間停留輸尿管，引發結石周圍輸尿管黏膜水腫，輸尿管走向變形、成角，如在沒有明確輸尿管走向的情況下強行置入輸尿管鏡，可導致輸尿管黏膜撕裂、穿孔。部分輸尿管結石患者因長時間未能將結石排出，會出現血尿，影響操作視野，無法直視時，術者僅憑經驗盲目強行置入輸尿管鏡會造成機械性損傷；也可因對輸尿管鏡置入長度掌握不佳，出現導絲置入過長導致輸尿管上段損傷。(3)合并輸尿管息肉時，過大的結石或者不規整的結石容易形成結石嵌頓，嵌頓時間過長，長時間的刺激會引起周圍組織發生炎癥反應，導致相關息肉的形成。有學者[11]提出鈥激光碎石過程中，輸尿管損傷是難以避免的，不僅取決于術者操作經驗、醫療器械、患者自身因素，其中輸尿管息肉就是輸尿管鏡操作過程中發生輸尿管損傷的影響因素之一。筆者認為結石合并輸尿管息肉者，一方面較大的息肉遮擋結石視野，另一方面碎石操作中會導致息肉損傷，引起出血，從而影響手術操作視野，易引起輸尿管損傷。在輸尿管結石合并息肉的處理上，筆者主張盡可能減少鈥激光燒灼息肉，如果息肉確實影響碎石視野，也應避免灼燒息肉根部，避免擊穿輸尿管內壁基底，導致穿孔、液體外滲，進而導致遠期輸尿管狹窄。(4)國內外目前對于輸尿管軟鏡碎石術前是否預置管的問題仍存在較大爭議。筆者的經驗認為，術前預置管可有效降低術中輸尿管損傷的發生率，尤其是在開展輸尿管軟鏡碎石術早期，操作技術未嫻熟，經驗相對不足，預置管對于減少輸尿管損傷還是有益的。術前預置管可對輸尿管進行有效的被動擴張，使輸尿管平滑肌得到一定程度的松弛與擴張，二次手術進鏡操作時縮短輸尿管鏡操作時間，減少輸尿管主動擴張。同時，由于輸尿管中下段擴張，對輸尿管鏡的摩擦力減弱，降低退鏡時發生輸尿管“抱鏡”的風險，從而降低輸尿管下段損傷及遠期狹窄并發癥的風險。

筆者認為，輸尿管鏡鈥激光碎石術中出現輸尿管損傷的表現有以下幾點：(1)操作過程中有落空感，須警惕輸尿管斷裂的可能；(2)操作過程中，發現疑似脂肪顆粒，可提示為輸尿管穿孔。輸尿管鏡碎石完成后，不論是硬鏡還是軟鏡，建議退鏡時直視下檢查輸尿管內壁有無黏膜蒼白、缺血甚至內壁黏膜損傷的情況，以便及時發現損傷并做出相應處理。若術中沒有及時察覺，術后要留意患者是否有腹脹、腹痛、腰背部疼痛、腹膜炎、少尿無尿、血尿、發熱、腹部疼痛、腎功能損傷、腎積水、血尿素氮及血肌酐水平升高，若有上述情況，則需要警惕并做相應檢查，以確定輸尿管是否發生損傷。

綜上所述，結石直徑過大、結石CT值高、結石嵌頓、合并輸尿管息肉、術前未預置管是輸尿管鏡碎石術過程中發生輸尿管損傷的危險因素，應針對上述因素進行防范，以降低輸尿管損傷的發生率。