Ⅱ類高角骨面型患者拔牙矯治后顱頜牙面變化與側貌改善相關性的臨床研究▲

張大靈 周 嫣 王源元

(廣西壯族自治區人民醫院口腔科，南寧市 530021)

Ⅱ類高角骨面型患者臨床上常表現為上頜相對前突、下頜頦部后縮、面下1/3過長等特征，常伴有明顯的容貌異常，對患者身心健康有較嚴重的影響[1-2]。由于骨性錯 牙合 畸形矯治難度較大，對于輕、中度患者，可以通過調整上下頜牙齒的位置來掩飾頜骨關系的不調，重度者必須配合正頜手術才能取得較理想的治療效果。但臨床上嚴重的Ⅱ類高角骨面型患者大多選擇的仍然是單純正畸掩飾性治療，希望在降低治療風險和費用的前提下獲得容貌美觀的適度改善[2-3]。對于生長發育基本停止的成年Ⅱ類高角骨面型患者，矯治前后軟硬組織變化及其相關性的研究報道相對較少。通過正畸治療改善軟組織側貌的諸多研究結果尚不完全一致[3-5]。本研究探討Ⅱ類高角骨面型患者拔牙矯治后顱頜牙面變化與軟組織側貌改善的相關性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院口腔正畸科2014年6月至 2017年6月完成的Ⅱ類高角骨面型成年患者22例，其中女18例，男4例，療程(24±6)個月。納入標準：(1)安氏Ⅱ類1分類，5°40°；(3)成人，初診年齡18～26歲；(4)恒牙列，上下頜第一磨牙關系為遠中關系；(5)牙列擁擠≤Ⅱ°，前牙覆蓋≥5 mm；(6)拔除上頜第一前磨牙及下頜第一或第二前磨牙，采用方絲或直絲弓矯治技術；(7)上頜使用微種植體支抗；(8)矯治前后拍攝的X線頭顱側位片軟硬組織影像清晰；(9)治療結束時前牙覆 牙合 覆蓋基本正常。排除標準：(1)使用過功能矯治器；(2)患者牙周狀況差；(3)有全身系統性疾病。

1.2 研究方法 所有患者的頭顱側位片均采用相同投照條件(芬蘭產，SOREDEX，CRANEXTOMECEPH， 放大率為1.128，測量分析中均予以校正)。拍攝時用頭顱定位架使眼耳平面與地平面相平行，患者頭部取自然位，雙唇自然閉合，后牙處于ICP位。參考Caplan等[4-5]的研究確定水平面X和垂直參考線Y，水平面X參考的是以蝶鞍點(S)為頂點下旋前顱底平面(SN)7°形成的水平面，垂直參考線Y軸為通過S點與X平面垂直的參考線。見圖1。所有頭顱側位片測量標志點的定位和參考平面的描繪以及測量項目的測量，均由作者在不同階段的同一時間集中完成，所有項目測量3次，取平均值。

圖1 顱頜面部頭影測量參考平面

1.3 測量項目

1.3.1 硬組織標志點17個 硬組織標志點分別是：蝶鞍點(S)、鼻根點(N)、耳點(Po)、眶點(Or)、前鼻棘點(ANS)、后鼻棘點(PNS)、翼上頜裂點(Ptm)、下頜角點(Go)、頦下點(Me)、頦頂點(Gn)、頦前點(Pog)、上牙槽座點(A)、上中切牙頸點(Pro)、上中切牙點(UI)、下牙槽座點(B)、下中切牙頸點(Ld)、下中切牙點(LI)。見圖2。

圖2 顱頜頭影測量標志點

1.3.2 軟組織標志點11個 軟組織標志點是額點(G)、鼻尖點(TN)、鼻小柱點(Cm)、鼻下點(Sn)、上唇突點(UL)、下唇突點(Li)、上唇凹點(A′)、上口點(Stms)、下口點(Stmi)、下唇凹點(B′)、軟組織頦前點(Pos)。見圖2。

1.3.3 測量指標 參考林久祥[6]主編的《口腔正畸學》及Hayashida等[5]的研究中所述測量項目。(1)∠SNA、∠SNB、∠ANB、A-Y、B-Y、Pog-Y(上下頜骨矢狀向位置)；(2)∠SN-MP(垂直骨面型)；(3)∠U1-SN、∠U1-NA、∠U1-L1、FMIA，UI-Y、LI-Y、UI-X、LI-X、Pro-Y、Ld-Y距、OJ(上下前牙唇傾度和相對突度)；(4)LL-Y、UL-Y、UL-E、LL-E距(上下唇突度)；(5)Pos-Y距(頦部軟組織突縮程度)；(6)Z角；(7)鼻唇角Cm-Sn-UL；(8)面凸角G-Sn-Pos。

1.4 統計學分析 運用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量數據用均數±標準差(x±s)表示，矯治前后數據比較采用配對t檢驗，不符合正態分布的計量資料比較用秩和檢驗；軟硬組織變化的相關性采用Pearson相關分析。以P<0.05為差異具有統計意義。

2 結 果

2.1 治療前后骨組織測量項目的比較 矯治后，上下前牙分別內收了7.55 mm和3.05 mm，上、下唇相對E平面突度分別減小3.02 mm和2.74 mm。ANB角度減小、A-Y距離減小，差異有統計學意義(P<0.05)；治療前后SNA角、SNB角、SN-MP角、B-Y距、Pog-Y距比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后骨組織測量項目的比較 (x±s)

2.2 治療前后牙組織頭影測量項目的比較 矯治后，面凸角、Z角和鼻唇角分別增加2.39°、3.72°和8.11°。U1-SN角、U1-NA角、UI-Y距、LI-Y距、UL-Y距、OJ距、Pro-Y距 、Ld-Y距、 LL-Y距減小，U1-L1角、FMIA角、LI-X距、面凸角、Z角和鼻唇角增大，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 治療前后牙組織頭影測量項目的比較 (x±s)

表3 治療前后軟組織測量項目的比較 (x±s)

2.3 治療前后顱面部硬組織與軟組織變化的相關分析 面凸角變化與軟組織頦前點突度變化呈正相關、與下切牙唇傾度變化呈負相關；Z角變化與上切牙唇傾度變化、上唇突度變化及下唇突度變化呈負相關；鼻唇角變化與上切牙突度變化、上唇突度變化、上切牙唇傾度變化及下切牙唇傾度變化均呈負相關，以上差異均有統計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后顱面部硬組織與軟組織變化的相關分析 (r)

3 討 論

3.1 Ⅱ類高角骨面型病例的治療 對于成人患者，一般認為難以通過傳統的正畸治療使上下齒槽座點發生改變。但是，通過微種植體支抗施加在牙齒的力量對頜骨的影響是否存在尚無統一結論。本研究中SNB由矯治前的(74.48±3.28)°增加到(75.13±3.39)°(P>0.05)，可能是由于上頜磨牙的強支抗，而下頜磨牙前移并重建咬合點，下頜發生了少量的逆時針旋轉。A-Y距減小(0.51±0.94)mm(P<0.05)， ANB減小1.08°(P<0.05)。此變化主要是由于內收上下切牙，使上下前牙區根尖部齒槽骨少量改建所導致，與Park等[7]研究結果接近。

治療結束時，U1-SN角、UI-Y距分別減小(14.86±7.70)°、(7.55±2.34)mm，差異有統計學意義(P<0.05)，表明前突唇傾的上前牙在正畸治療中大量的內收，有利于面型的改善。Ye等[8]研究認為，切牙隨著面高的增加持續萌出以維持前牙功能性的咬合接觸，切牙根尖部骨皮質厚度在此過程中逐漸減小，由此造成高角患者前牙根尖區唇、舌側牙槽骨較低角和均角者薄，而較薄的骨皮質對上、下前牙的移動會產生一定的限制；此時，如果過度的唇向或舌(腭)向移動上下切牙，就可能導致“骨開窗”甚至牙根暴露和吸收[9]。本研究矯治后， FMIA為55.52°，下切牙未過度內收，處于較為直立的狀態；∠U1-NA為19.01°，U1-SN為99.25°，上切牙輕度舌傾，這是Ⅱ類高角病例矯治設計的需要[10]，由于成人骨組織改建能力相對有限，所以需要切牙直立以補償其矢狀Ⅱ類高角面型。另外，為避免唇舌向移動上、下切牙時牙根暴露或吸收，在關閉拔牙間隙時，要特別注意控制上、下前牙的轉矩。

3.2 軟組織側貌的改善及其研究 因成人患者生長發育基本停止，面部軟硬組織矯治后的變化可以認為是正畸治療的結果，而側貌的改善主要集中在面下 1/3，鼻、唇、頦任何部分的美觀改變都能給人以整個容貌發生變化之感。臨床上，這些軟組織側貌的變化主要是伴隨著正畸治療直接作用于牙齒產生的牙齒、牙槽骨和頜骨的變化而間接發生的。

本組病例中，常用于評價側貌美觀的指標面凸角、Z角和鼻唇角矯治后均增大(P<0.05)，患者軟組織面型得到改善。面凸角的大小主要由頦部發育程度來決定，由于Ⅱ類骨面型常為頦部發育不足，下頜顯后縮，故其角度小于正常人。本研究中面凸角平均增大(2.39±5.91)°，治療后更趨向于正常，鼻唇頦關系更為協調。相關分析顯示，這可能主要是軟組織頦前點位置少量前移的結果。Z角反映唇前突的程度及頦唇關系，矯治后趨近于正常，表明隨著上、下唇突度減小，頦唇關系更為協調。Z角的變化與上、下唇突度及上切牙唇傾度變化呈負相關(P<0.05)，與下切牙唇傾度變化無明顯相關，說明本組病例唇突度主要受上切牙位置的影響。鼻唇角治療前偏銳角，治療后增大至95.16°，變化明顯，隨著鼻唇角的增大，側貌美觀評價有了很大的改觀。本研究相關分析顯示，鼻唇角的變化與上切牙唇傾度顯著相關，與陳潔等[11]的研究結果相一致。

另外，許多學者認為內收前牙時硬組織與軟組織的變化按一定的位移比率進行，并試圖以此預測正畸治療后軟組織側貌的改變。Hodges等[12]研究發現成人唇部矢狀向的變化與牙齒內收之間存在一定的相關性，其比值為1 ∶1.3～1 ∶1.4。Wisth[13]則認為，切牙內收與上唇后退的比率受前牙覆蓋的影響，當前牙覆蓋為3～4 mm時，上切牙后退與上唇后退比率為2 ∶1；當前牙覆蓋達到8～10 mm時，比率為 3 ∶1。本研究治療前，前牙覆蓋為5.8 mm，上切牙與上唇后退比率為2.5 ∶1，接近Wisth的研究結果。本研究相關分析顯示，上切牙突度、下切牙突度均與下唇突度變化顯著相關(P<0.05)，說明骨性Ⅱ類高角患者下唇突度受上、下切牙位置變化的影響；上切牙內收變化與上唇突度變化，及上、下唇突度的減小與切牙突度的變化等中度相關，說明上、下唇的突度變化的影響因素較多，其他因素如軟組織自身結構與功能狀況也可能起著重要作用[5]，在制定矯治方案時還應考慮唇肌緊張度等對矯治后側貌美觀的影響。

綜上所述，Ⅱ類高角骨面型成人患者拔牙矯治后，唇突度減小，面凸角、Z角及鼻唇角增大，鼻唇頦關系更為協調。掌握拔牙矯治對這些軟組織側貌特征的影響，可為患者制訂更全面的治療方案。