保留迷走神經肺支的胸腔鏡食管癌根治術對術后肺部感染的影響▲

劉 翼 何 丹 高勝利*

(1 深圳大學總醫院胸心外科，廣東省深圳市 518055；2 新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科，烏魯木齊市 830011)

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，目前根治性的外科手術仍然是其主要治療手段。食管癌根治術創傷大，麻醉時間長，術后容易并發肺部感染[1]。食管癌術后有效的咳嗽、排痰能降低術后肺部感染的發生率[2]。目前電視胸腔鏡食管癌切除術(thoracoscopic esophagectomy， TE)已成為一種趨勢，甚至成為食管癌手術治療的發展方向[3]。本研究對施行胸腔鏡下食管癌根治術的60例早期食管癌患者的臨床資料進行回顧性分析，其中30例術中保留迷走神經肺支(觀察組)，30例未保留迷走神經肺支(對照組)，觀察并比較兩組患者術后肺部感染的發生情況。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月至2016年6月在我院胸外科住院接受手術治療的60例早期食管癌患者的臨床資料，按照術中是否保留迷走神經肺支分為保留迷走神經肺支組(觀察組)和未保留迷走神經肺支組(對照組)，每組30例。觀察組男21例，女9例，年齡41～72歲，中位年齡56歲；體重(62.5±9.3)kg；病變部位：上段3例，中段19例，下段8例。對照組男22例，女8例，年齡43～74歲，中位年齡61歲；體重(61.9±8.8)kg；病變部位：上段2例，中段18例，下段10例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：病灶位于食管胸上、中段或下段(食管癌累及賁門除外)；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；術前均經胃鏡檢查及病理活檢確診，胸腹部CT增強掃描提示腫瘤無明顯外侵及遠處轉移；不伴頸部淋巴結腫大，無胸內淋巴結轉移及壓迫征象(喉返神經麻痹、膈神經麻痹、霍納氏綜合征)。排除標準：術前心肺功能差，不能耐受手術者；術前按照國際抗癌聯盟(UICC)2009年第7版TNM分期標準，T分期為T4者；既往有胸腹部手術史者。

1.3 肺部感染診斷標準 術后3 d內出現以下5項中的4項即可確診：(1)血常規檢查白細胞計數>15×109/L；(2)體溫≥38.0 ℃；(3)出現咳嗽、咳痰；(4)肺部聽診有啰音；(5)X線胸片顯示肺部有明確浸潤性病變。

1.4 手術方法 患者取左側半俯臥位，主刀站在患者左側，第一助手(扶鏡手)站在主刀同側。選取右側腋中線第7肋間打孔置入10 mm的trocar，引入光源，建立人工氣胸，二氧化碳壓力維持在8～10 mmHg；右側腋中線第4肋間打孔置入5 mm的trocar，右側腋后線與肩胛下角線之間于第6肋間打孔置入5 mm的trocar，右側肩胛下角線第9肋間打孔置入10 mm的trocar作為主操作孔，置入超聲刀。沿迷走神經走行，縱行打開縱隔胸膜，辨認右喉返神經，清掃右喉返神經鏈淋巴結，解剖游離奇靜脈，Hamlock雙重夾閉、切斷，游離胸段食管，上至胸廓入口，下至食管裂孔；將肺門向前方牽引，顯露隆突，清掃隆突下腫大淋巴結。對照組自奇靜脈弓下水平切斷迷走神經干，觀察組在切斷奇靜脈弓后，電鉤打開奇靜脈下方食管表面的縱隔胸膜，沿肺門一側游離食管，直至迷走神經干完全顯露，可見3～4支迷走神經的分支自隆突水平至下肺靜脈水平走向肺門方向，這幾支即為迷走神經肺支，將肺門向前方牽引，使用電鉤打開肺門處的縱隔胸膜，裸露右主支氣管、隆突，清掃下肺靜脈上方及右主支氣管、左主支氣管為主的內側緣范圍內的淋巴結。在游離食管及清掃隆突下淋巴結過程中，觀察組患者予以保留迷走神經肺支，避免損傷。沿左主支氣管上方顯露主動脈，辨認并保護左喉返神經，清掃此處淋巴結，沖洗胸腔，徹底止血，留置胸腔閉式下方引流管一根(如果術中有肺損傷，需要放置引流管)。逐一關閉各操作孔，體位轉為仰臥位，消毒頸部、上腹部術區，鋪無菌巾，取上腹部臍左側打孔，置入10 mm的trocar，建立氣腹，右側上腹部置入5 mm的trocar，劍突下5 cm處置入5 mm的trocar，右側中腹部置入10 mm的trocar，左側中腹部置入5 mm的trocar。超聲刀沿肝臟表面切斷小網膜，解離小彎側，以及胃左動靜脈，使用Hamlock鉗在胃左動脈、胃左靜脈雙重結扎并切斷，經胃小彎途徑將胃向上挑起，打開雙側膈腳，游離腹段食管，松解胃后壁粘連帶，松解胃底，顯露脾門，切斷胃短血管和胃后血管。沿胃大彎網膜右血管外緣使用超聲刀切斷大網膜，保留胃網膜右動靜脈，松解胃脾韌帶，向右切斷胃結腸韌帶至幽門，全胃游離完畢，氣腹解除。于左頸胸鎖乳突肌前緣做5 cm切口，沿胸鎖乳突肌肌腱向深部鈍性分離，游離頸段食管。切斷食管，遠端與尿管綁定，將食管自胸腔、食管裂孔牽出，于上腹做5 cm切口，將食管及胃切除，使用腔鏡直線切割縫合器切除胃小彎、賁門及胃底，將殘胃塑形成直徑約3 cm的管狀胃，縫針加固，漿肌層包埋，管胃頂端與尿管綁定，利用尿管將管胃經食管裂孔自頸部牽出，使用一次性吻合器將食管與管胃行食管-胃吻合。放置胃管于殘胃內，小腸營養管于空腸上段，關閉腹部切口，手術結束。

1.5 術后處置 術后給予患者抗炎、營養支持治療；禁食禁水一周，一周后復查上消化道造影(碘劑)，若無吻合口瘺，可經口進流質飲食；若有吻合口瘺，繼續禁食禁水，腸內營養，切口換藥處理，直至瘺口愈合。

1.6 觀察內容 觀察兩組患者的手術時間、麻醉時間及術后肺部感染情況、并發癥情況及隨訪情況。

1.7 療效標準 手術治療效果達根治為治愈，手術治療效果為姑息性為好轉，手術僅探查為未愈。

1.8 統計學分析 數據統計采用SPSS 19.0軟件包，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數(n)或百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 兩組手術時間、麻醉時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后肺部感染發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標的比較

2.2 術后并發癥發生情況 觀察組術后發生吻合口瘺3例，聲音嘶啞1例，乳糜胸1例；對照組術后發生吻合口瘺2例，腹部切口感染1例，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均無圍術期死亡病例。

2.3 隨訪情況 兩組患者均獲得隨訪。觀察組30例患者隨訪6～24個月，24例無瘤生存，1例發生肝轉移，1例發生肺轉移，4例發生縱隔淋巴結轉移，最終5例因多器官功能衰竭死亡；對照組30例患者隨訪6～24個月，22例無瘤生存，2例發生肝轉移，2例發生鎖骨上淋巴結轉移，4例發生縱隔淋巴結轉移，最終6例因多器官功能衰竭死亡。

3 討 論

食管癌手術的最大風險莫過于術后并發癥，而肺部感染是術后最常見的并發癥之一，一旦發生，大大增加了患者的經濟負擔，而且使患者的生命受到嚴重威脅。迷走神經肺支為肺的副交感神經，分布于支氣管平滑肌、腺體和血管壁上的相應受體，使這些血管發生效應而致支氣管平滑肌收縮、腺體分泌和血管充血、黏膜腫脹，能及時排痰，防止術后積痰誘發肺部感染等[4]。常規開胸手術因手術操作的位置較深，顯露及手術操作均困難，在淋巴結清掃的過程中，尤其是隆突下以及第10組淋巴結清掃時，無法精細解剖迷走神經肺支，所以連同淋巴結一并切除。迷走神經肺支切斷后患者術后的咳嗽、排痰能力減弱，術后并發肺不張、肺部感染、呼吸衰竭的概率增高。而胸腔鏡下食管癌根治術不但能夠盡量保留迷走神經肺支，而且由于胸部、腹部切口小，肌肉損傷小，患者比較容易配合術后的咳嗽、咳痰，故可降低食管癌術后肺部感染等并發癥的發生率，進一步減輕患者的經濟及心理負擔[5]。

目前對于胸腔鏡食管癌根治術中迷走神經肺支的解剖缺乏研究。荷蘭開展的一項研究旨在明確胸腔鏡食管癌根治術中分離迷走神經肺支的可行性和難點[6]。電視胸腔鏡能提供很好的視野，清晰地暴露縱隔，并且還有放大圖像的作用，一些在直視下不易看清的血管、神經、淋巴管在胸腔鏡下可以清楚辨認。在清掃淋巴結的過程中，可將迷走神經肺支完整保留，患者術后咳嗽、排痰能力不受影響，降低了術后肺部感染的發生率。胸腔鏡食管癌手術中需要注意的問題：(1)對主刀醫師的手術水平要求較高，術中需要胸腔鏡下精準解剖。(2)隆突下淋巴結清掃應在食管游離完畢后進行，在顯露左、右支氣管及隆突，分離并保留迷走神經肺支時，要注意防止電鉤或超聲刀之熱傳導損傷支氣管膜部，以免術后發生氣管胸膜瘺。(3)當術中發現腫瘤或腫大淋巴結侵及迷走神經(迷走神經肺支)時，為了保證手術的徹底性，以達到根治效果，需要將受侵神經完整切除。(4)當術中發現胸腔粘連嚴重或發生出血時，需及時中轉為開胸手術，以保證手術安全。

隨著腔鏡技術的發展，胸腔鏡食管癌根治手術已經在越來越多的醫院開展，在國內大型醫院胸腔鏡食管癌根治術已經普及。在胸腔鏡食管癌根治術中盡量保留迷走神經肺支，對于減少患者術后肺部感染的發生具有積極作用，值得進一步的推廣應用。