鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚對內鏡下逆行胰膽管造影術老年患者血流動力學及免疫功能的影響

劉 磊，董一鳴，王 磊

（山東省東營市第二人民醫(yī)院麻醉科，山東 東營 257335）

內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）是指在十二指腸鏡直視下，將造影導管由十二指腸乳頭插入，并行十二指腸乳頭切開取石、膽管引流等系列綜合診斷及治療方式，具有手術時間短、術后創(chuàng)口小等優(yōu)點，臨床常用于治療胰膽管等相關疾病[1]。在ERCP手術過程中，需要選擇合適的麻醉方法，以減輕手術本身帶給老年患者的刺激影響。目前，臨床多采用復合麻醉的方式以保持患者術中的穩(wěn)態(tài)，尤以丙泊酚復合麻醉最常見，但易出現(xiàn)嗆咳、躁動等反應[2]。鹽酸羥考酮為μ及κ受體雙重激動阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效能等同于嗎啡[3]。本研究中探討了鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚對ERCP術的老年患者血流動力學及免疫功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[4]：符合ERCP手術指征；既往無腹部手術史；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級；年齡不小于60歲；本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理學委員會批準，患者及其家屬知情并簽署同意書。

排除標準：合并心肝腎等臟器功能障礙；對本研究使用藥物過敏；合并自身免疫性疾病；合并其他嚴重疾病；合并全身感染性疾病。

病例選擇與分組：選取我院2016年1月至2018年5月收治的行ERCP的患者98例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各49例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝49）

1.2 方法

所有患者入院后均行相關檢查，術前12 h禁食。入室后，咽喉部的表面麻醉采用鹽酸達克羅寧膠漿（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字 H2041523，批號為20150529，規(guī)格為每支 10 mL ∶0.1 g）10 mL，囑患者含在咽喉部，1 min后咽下。患者采用俯臥位，頭偏向身體右側，為保證手術過程中胸部、腹部不受壓力可在該處墊上薄墊，術中密切監(jiān)測患者生命體征，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心電圖、血氧飽和度(SpO2)等。隨后建立外周靜脈通路，輸入復方醋酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20150050，批號為 20150701，規(guī)格為每支 500 mL）6 mL ／（kg·h）。在此基礎上，對照組行以下操作：誘導麻醉，靜脈滴注枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，批號為 20150824，規(guī)格為 2 mL ∶0.1 mg）1 μg／kg，丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H200110368，批號為20150901，規(guī)格為每支10mL∶100mg）2mg／kg；維持麻醉，丙泊酚 4 ～5mg／（kg·h）。研究組患者靜脈滴注鹽酸羥考酮注射液（Napp Pharmaceuticals Limited，進口藥品注冊證號H20180003，批號為20151221，規(guī)格為每支 2 mL ∶20 mg）0.1 mg／kg，丙泊酚2 mg／kg；維持麻醉，丙泊酚 4 ～ 5 mg／（kg·h）。當麻醉深度值超過40時，睫毛反射消失，插入內窺鏡行ERCP術式。手術過程中調整丙泊酚用量，使麻醉深度維持為40～50。退出內窺鏡時停止丙泊酚的輸注，術后待患者蘇醒后0.5 h送回病房。

1.3 觀察指標

血流動力學：采用MP100型多導生理記錄儀（美國Biopac 公司）測定手術前（T1）、給藥 5 min 后（T2）、內鏡至咽喉部時（T3）、術中（T4）、退出內鏡時（T5）、術后患者蘇醒時（T6），以及 MAP，HR，SpO2。

免疫功能：于術前、術后1 d采集患者清晨空腹靜脈血10 mL，分為2管；各5 mL，一管置干燥管中，以3 000 r／min離心 8 min，離心半徑 10 cm，取上清液，置-70℃冰箱中，待測，采用放射免疫法檢測白細胞介素10（IL-10）、γ 干擾素（IFN- γ），試劑盒購自武漢博士德生物科技有限公司；另一管置肝素抗凝管中，采用FACSCalibur流式細胞儀（美國BD公司）分析T淋巴細胞亞群（CD4＋，CD8＋和 CD4＋／CD8＋）比例。

安全性評價：觀察患者治療期間不良反應發(fā)生情況，包括呼吸抑制、躁動、寒戰(zhàn)、口干、心動過緩等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料用 X±s表示，行 t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較（X±s，n＝49）

表3 兩組患者IL-10和 IFN- 水平比較（X±s，ng／L，n＝49）

表4 兩組患者術后免疫功能指標比較（X±s，n＝49）

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例（%），n＝49]

3 討論

老年患者行ERCP術麻醉深度較淺時，手術操作所帶來的刺激會引起機體的各項應激反應，包括心率增加、血壓升高、心肌耗氧量上升等，嚴重者甚至誘發(fā)心律失常等嚴重并發(fā)癥[5]。故麻醉藥物的選擇應以起效迅速、術后蘇醒快、減少循環(huán)波動為前提。丙泊酚是臨床較成熟的麻醉手術常用藥物，與其他藥物復合麻醉具有術后蘇醒快、藥效作用迅速、易掌握麻醉深淺度[6]。畢振等[7]的研究表明，ERCP麻醉中若單獨使用丙泊酚，藥量使用過多易導致麻醉過深、呼吸抑制、血壓下降等不良反應。丙泊酚與阿片類藥物復合麻醉，可有效減少不良反應的發(fā)生，同時減少丙泊酚輸注量，起到協(xié)同麻醉效果[8]。鹽酸羥考酮屬阿片受體激動劑，可發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛效果，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，鹽酸羥考酮在使用合理的情況下，鎮(zhèn)痛效果長久，且能維持血流動力學穩(wěn)定[9]。

本研究結果顯示，兩組T1～T6不同時間點MAP，HR，SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義，術中兩組患者T2～T6時間點的MAP均降低，對照組患者T4～T5時間點、研究組T5時間點的HR均降低。表明各種麻醉方式均會使患者機體的血流動力學水平產生波動，但隨著時間的延長，此種影響逐漸弱化，聯(lián)合麻醉方式可有效抑制術中所產生的交感反射，維持患者血流動力學穩(wěn)定。分析其原因，鹽酸羥考酮起效迅速，達峰時間僅需5 min，可維持4 h的麻醉效果，血藥濃度與藥效作用相關性好，利用度高，同時術中可有效抑制患者應激反應，進一步減少血流波動[10]。由于手術創(chuàng)傷會導致患者機體免疫功能受到抑制，T淋巴細胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成成分，CD4＋是輔助性 T細胞，CD8＋是抑制性 T細胞。研究組 CD4＋，CD4＋／CD8＋高于對照組，CD8＋低于對照組，提示聯(lián)合麻醉可減輕對免疫功能的影響。另外，CD4＋T細胞根據(jù)分泌細胞因子的不同可分為Th1，Th2，IFN-γ由Th1分泌，介導細胞免疫，而IL-10由Th2分泌，并介導體液免疫。研究組IL-10高于對照組，IFN-γ則低于對照組，有效驗證了復合麻醉可有效緩解圍術期免疫功能紊亂，這可能是因為鹽酸羥考酮通過主動運行進入腦脊液中，可減少致痛物質的產生，抑制手術引起的過激反應，減少炎性因子的釋放，進而防止免疫功能紊亂[11-12]。兩組患者術中不良反應發(fā)生率比較無差異，提示復合麻醉安全性較好。

綜上所述，行ERCP術式的老年患者采用鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚麻醉可緩解圍術期免疫功能紊亂，維持患者體內血流動力學穩(wěn)定，且較安全。