環磷腺苷葡胺治療冠心病心力衰竭的系統評價

王書力，馮文濤，汪 茜

（四川省第五人民醫院，四川 成都 610031）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）心力衰竭是常見心血管疾病，主要表現為活動后胸悶、氣短、乏力、水腫等[1-2]。目前，臨床常用治療藥物有強心劑、利尿劑、β受體阻滯劑等，用于改善心肌供血和降低心率。環磷腺苷葡胺為非洋地黃類強心藥物，具有正性肌力作用，通過增強心肌的收縮力而改善心臟的泵血功能和擴張血管作用，降低心肌耗氧量，改善心肌細胞代謝，同時保護缺血、缺氧的心肌細胞，常用于治療心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，也可輔助治療心律失常。環磷腺苷葡胺治療冠心病心力衰竭臨床療效顯著，但由于各研究選擇的對照組有所不同，對照藥物包括辛伐他汀、川芎嗪、美托洛爾等，因此不能直接比較環磷腺苷葡胺的療效。本研究中采用Meta分析法，系統評價了環磷腺苷葡胺治療冠心病心力衰竭的療效，為臨床合理用藥提供了較可靠的循證依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準與排除標準

納入標準：文獻類型均限定為環磷腺苷葡胺治療冠心病心力衰竭的隨機對照試驗；研究對象符合《缺血性心臟病的命名及診斷標準》《中國慢性心力衰竭診斷治療指南》，以及國際心臟病學會、世界衛生組織的Framingham標準、美國紐約心臟病學會（NYHA）標準；干預措施為環磷腺苷葡胺與陽性對照，環磷腺苷葡胺＋常規治療與單用常規治療對照，常規治療定義為除環磷腺苷葡胺的其他治療（包括使用利尿劑、洋地黃強心劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管擴張劑等，組間選用一致的常規治療）；評價指標包括左心室射血分數、臨床療效和每分心排血量。

排除標準：除環磷腺苷葡胺之外的其他干預措施的研究；非隨機分組；重復發表；數據不全；動物試驗。

1.2 文獻檢索

計算機檢索中國期刊全文數據庫、維普數據庫、萬方數據庫。中文檢索關鍵詞為“環磷腺苷葡胺”“冠心病”“心力衰竭”。檢索時間為各數據庫自建庫至2018年10月。

1.3 資料篩選

每篇文獻由2名研究員根據改良Jadad量表進行獨立評價，評價內容包括研究中隨機序列的產生是否恰當；隨機化隱藏是否恰當；盲法是否恰當；是否描述了研究過程中撤出或退出的數量和理由。根據以上標準對納入文獻進行評分，1～3分為低質量，4～7分為高質量。同時，2名研究者對檢索的相關文獻的文題、摘要進行閱讀，排除重復文獻，閱讀全文初篩所得文獻，標注不符合納入標準的文獻，并在表格中注明理由，交叉核對后，意見不一致的通過討論或由第三方協調裁定。

1.4 質量評價

按照Cochrane 5.1.0系統評價手冊對納入文獻進行偏倚風險評價，包括隨機序列生成方法、分配隱藏、參與者與研究人員盲法的實施、致盲結果評估、結局指標完整性及是否有選擇性報道等。

1.5 統計學處理

將納入文獻的數據錄入 RevMan 5.3軟件進行Meta分析，檢驗水準為α＝0.05。分類資料采用比值比（OR）或相對危險度（RR）及其95%CI為效應分析統計量；定量資料采用均方差（MD）或標準化均方差（SMD）及其95%CI為效應分析統計量。采用 I2評估其異質性（檢驗水準 α＝0.1），若無統計學異質性（P ＞0.05，I2＜50%）則采用固定效應模型分析，反之則采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 檢索結果與偏倚風險評價

共檢索文獻58篇，經篩選去除重復文獻21篇、其他治療方法26篇，最終納入11篇文獻。患者共涉及878例，干預組438例，對照組440例，基本信息見表1。改良Jadad量表評分結果顯示，有2篇為高質量文獻[7，11]（Jadad量表評分為4分），其余均為低質量文獻（Jadad量表評分為3分）。偏倚風險評價結果見圖1。

2.2 Meta分析結果

左心室射血分數：10篇文獻[4-13]報道，見圖2。治療前，兩組比較無統計學異質性（P ＝1.00，I2＝0% ）；治療后，兩組比較有統計學異質性（P ＜ 0.000 01，I2＝79% ），干預組優于對照組[MD ＝ 3.39，95%CI（2.75，4.03），P ＜ 0.000 01]。

每分心排血量：7 篇文獻[5-6，8-11，13]報道，見圖 3。治療前，兩組比較無統計學異質性（P ＝0.36，I2＝10%）；治療后，兩組比較有統計學異質性（P＜0.000 01，I2＝89% ），干預組優于對照組[MD ＝ 0.56，95%CI（0.45，0.67），P ＜ 0.000 01]。

表1 納入文獻的基本信息

圖1 納入研究的偏倚風險匯總

圖2 兩組患者左心室射血分數Meta分析林林圖

圖3 兩組患者每分心排血量Meta分析森林圖

臨床有效率：有 7 篇文獻[3，5-6，9-10，12-13]報道，合計496 例患者，見圖 4。經異質性檢驗（P＝0.91，I2＝0% ），干預組優于對照組 [OR ＝3.32，95%CI（1.94，5.66），P ＜ 0.000 1]。

2.3 不良反應

4 篇文獻[3，6-7，11]報道 9 例患者，癥狀主要有頭暈、惡心、心悸等，反應均較輕微，均未經特殊處理或對癥治療，均緩解。

2.4 發表偏倚分析

以總有效率為指標，對納入文獻作發表偏倚分析，繪制倒漏斗圖(圖5)。結果顯示，該研究可能存在發表偏倚。

圖4 兩組患者臨床療效Meta分析森林圖

圖5 發表偏倚倒漏斗圖

3 討論

冠心病合并心力衰竭，是冠心病中較嚴重的一種類型，屬于缺血性心肌病。環磷腺苷葡胺主要適用于心力衰竭、冠心病及其他心肌疾病的輔助治療。

本研究結果顯示，干預組左心室射血分數、每分心排血量及臨床有效率均顯著優于對照組，提示環磷腺苷葡胺治療冠心病心力衰竭療效良好。有4篇文獻[3，6-7，11]報道不良反應，癥狀主要有頭暈、惡心、心悸等，反應均較輕微，表明安全性較好。11篇文獻均采用隨機分組，僅有2篇文獻闡述具體方法，其余文獻均未詳述隨機方法，故不能完全排除是否存在分組偏倚的可能，由此來凸顯數據的差異性[14]。有些納入文獻[3，12-13]試驗設計中，干預組環磷腺苷葡胺同時聯合使用了其他治療藥物，如美托洛爾、川芎嗪、辛伐他汀，而這些藥物對治療冠心病也有一定功效，故不能證明本次干預組得到的臨床有效性完全來自環磷腺苷葡胺。同時，所納入文獻中的給藥方式、給藥劑量、治療療程也都存在一定差異，導致產生一定偏倚。因此，基于當前對環磷腺苷葡胺的研究依據、納入樣本數量和樣本的研究質量的局限，環磷腺苷葡胺治療冠心病心力衰竭的長期療效及安全性仍需更多高質量、大樣本、多中心、隨機對照研究來加以驗證。建議后續研究應不斷提高臨床試驗設計的科學性、完整性及縝密性，確保臨床試驗數據的可靠性，以期獲得藥物療效的高質量證據。