乳腺浸潤性導管癌的超聲表現與組織學分級及Ki-67標記指數的相關性研究

李 芳，徐茂林，劉玉林，曾書娥，翁高龍，唐 浩

1. 湖北省腫瘤醫院超聲科，湖北 武漢430079；

2. 湖北省腫瘤醫院放射科，湖北 武漢430079；

3. 湖北省腫瘤醫院病理科，湖北 武漢430079

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發病率呈迅速上升趨勢且伴年輕化，病灶的組織學分級及生物學預后因子是患者治療及預后方案選擇的重要決定因素［1-2］。浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）約占乳腺癌的75%，是乳腺癌中最常見的病理學類型［3］。本研究收集湖北省腫瘤醫院經手術后病理學檢查證實的IDC患者356例，探討其超聲表現與組織學分級、生物學預后因子Ki-67標記指數之間的相關性，旨在提高對超聲在IDC診斷中的臨床應用價值的認識。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2017年12月于湖北省腫瘤醫院經病理學檢查證實的IDC患者356例，病灶均為單發腫塊，超聲檢查前未予穿刺活檢、放化療等治療；術前超聲圖像、術后病理學及免疫組織化學資料完整?；颊呔鶠榕裕挲g29～72歲，平均年齡（46.6±10.8）歲。

1.2 方法

采用GE Logiq 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5.0～12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側乳房，對所觸及的乳腺腫塊或可疑病變區進行多切面探查，必要時行雙側對比探查。所有圖像均由2名超聲診斷經驗豐富的高年資醫師，在未知病理學及免疫組織化學檢查結果的情況下分別評閱，判斷不一致時經討論達成統一意見。觀察記錄腫瘤形狀、微鈣化、毛刺與否、周邊有無高回聲暈、后方回聲是否衰減、最大徑及腫塊內部周邊的血流。其中彩色多普勒血流顯像參考Alder等［4］的半定量法分級：0級為病灶內未探及血流；Ⅰ級為少量血流，病灶內可探及1～2個點狀或棒狀血流；Ⅱ級為病灶內可探及3～4個點狀血流或1條血流長度可接近或超過病灶半徑；Ⅲ級為病灶內可探及3條以上血管或血管相互連通并交織成網狀。本研究將Ⅱ～Ⅲ級定義為血流豐富。

全部患者均行腫塊切除或乳腺癌根治術，對所切腫塊標本進行常規取材、固定及染色，使用光學顯微鏡觀察。應用Elston和Ellis改良的Bloom-Richardson半定量分級法［5］，由2名病理學診斷經驗豐富的高年資醫師，根據腺管形成、核多形性異型性及核分裂象計數3項指標，協商一致進行組織學分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）。根據2011年《St.Callen 早期乳腺癌初始治療國際專家共識》判定Ki-67的陽性率：Ki-67標記指數≥14%為高陽性率組；ki-67標記指數＜14%為低陽性率組［6］。

1.3 統計學處理

使用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，應用χ2檢驗、Spearman秩相關法分析病灶的超聲表現（腫瘤形狀、微鈣化、毛刺與否、周邊有無高回聲暈、后方回聲是否衰減、最大徑及內部周邊的血流）、組織學分級（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）、Ki-67陽性率（低陽性率、高陽性率）的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 超聲表現

356例IDC均為單發、腫塊型病灶，其中（類）圓形96例（27.0%），不規則形260例（73.0%），出現微鈣化175例（49.2%），有毛刺132例（37.1%），周邊高回聲暈197例（55.3%），后方回聲衰減113例（31.7%）。所有患者腫瘤最大徑約為1.1～7.0 cm，最大徑≥2 cm者239例（67.1%）。血流0～Ⅰ級者161例（45.2%），血流Ⅱ～Ⅲ級者195例（54.8%）。

2.2 病理學及免疫組織化學檢查結果

組織學分級Ⅰ級58例（16.3%），Ⅱ級192例（53.9%），Ⅲ級106例（29.8%）；Ki-67低陽性率組90例（25.3%），高陽性率組266例（74.7%）。

2.3 IDC的超聲表現與組織學分級及Ki-67標記指數的關聯性

IDC不同組織學分級在腫瘤形狀、血流表現方面，差異有統計學意義（P均＜0.05），腫瘤形狀、血流與組織學分級具有一定的相關性（r分別為0.418、0.427；P均＜0.05）；另外，Ki-67高陽性率組和低陽性率組在腫瘤最大徑、血流表現方面，差異有統計學意義（P均＜0.05），腫瘤最大徑、血流與Ki-67的陽性率具有一定的相關性（r分別為0.432、0.497；P均＜0.05）。而IDC的其他超聲表現（包括微鈣化、毛刺與否、周邊有無高回聲暈、后方回聲是否衰減）與組織學分級、Ki-67的陽性率均無明顯關聯性（P均＞0.05，表1，圖1～3）。

表 1 IDC的超聲表現與組織學分級、Ki-67表達的關聯性

圖 1 典型病例1（女性，48歲）的超聲表現及病理學觀察

圖 2 典型病例2（女性，54歲）的超聲表現及病理學觀察

圖 3 典型病例3（女性，35歲）的超聲表現及病理學觀察

3 討 論

組織學分級作為乳腺癌重要的預后因素，對乳腺癌的臨床預后評估意義重大，已在臨床上廣泛應用。隨著組織學分級的增高（Ⅰ級→Ⅱ級→Ⅲ級），IDC患者的淋巴結轉移陽性率逐漸升高［7］，而5年生存率逐漸降低；另一方面，組織學分級高的IDC患者化療的療效優于組織學分級低者。Ki-67抗體識別細胞增殖相關的核抗原，與乳腺癌的治療及預后密切相關［1，8］，Ki-67標記指數高的患者乳腺癌復發率更高，遠處轉移機會更大，患者生存期更短，患者行蒽環類聯合紫杉類藥物新輔助化療效果更好。

IDC的超聲表現與組織學分級及Ki-67標記指數的關聯性：① 形狀，乳腺腫塊的形狀可以分為圓形、類圓形及不規則形，其中不規則形提示腫瘤向周圍組織浸潤，多見于惡性病變［13］。本研究證實不同組織學分級IDC在腫瘤形狀方面差異有統計學意義，組織學分級較高者更易表現為不規則形，與羅麗芳等［9］的研究結果基本一致。然而，IDC的腫瘤形狀與Ki-67的陽性率無明顯關聯性。② 微鈣化，由于癌灶局部壞死、組織溶解導致小而散在的鈣鹽沉著，與乳腺癌的病理學類型相關，多見于導管癌，包括導管內癌（62.5%）和IDC（54.0%）。遺憾的是，微鈣化與腫瘤的組織學分級及Ki-67陽性率并無明顯相關性。③ 毛刺及高回聲暈，腫塊的毛刺征象與腫瘤細胞呈束狀、簇狀或柱狀分布以及病變浸潤生長有關；高回聲暈常提示惡性，其病理學基礎是癌組織直接向周圍脂肪組織浸潤，局部出現脂肪組織、癌組織和纖維間質混雜，或癌組織浸潤引起周圍纖維結締組織反應性增生，構成不規則界面。本研究結果顯示，IDC的毛刺及高回聲暈征象與組織學分級、Ki-67陽性率均無明顯關聯性（P均＞0.05），與文獻［9-10］報道一致。因此，腫瘤的毛刺及高回聲暈征象不能用于預測IDC的組織學分級及Ki-67陽性率情況。④ 后方回聲衰減，腫塊的后方回聲取決于腫塊內部的構成成分，即腫瘤細胞與膠原纖維的比例。后方回聲衰減是乳腺癌的特征征象，顯示率約為30%，與本組該征象所占比例（113/356）相仿。本研究發現該征象與病灶的組織學分級及Ki-67陽性率均無明顯關聯性。⑤ 腫瘤最大徑，腫瘤大小是乳腺癌重要的預后因素［5，11］。本組IDC的腫瘤最大徑與組織學分級無明顯關聯性，而與Ki-67的陽性率具有一定的相關性（r=0.432），即腫瘤越大，Ki-67的陽性率越高。筆者分析認為， Ki-67標記指數高時，乳腺癌細胞增殖旺盛，致使腫瘤體積增大。⑥ 血流，典型乳腺癌的彩色多普勒血流顯像常表現為血流豐富，病灶內部及周圍血流信號異常增多、分布不規則，血流束粗細不一、走行紊亂。羅麗芳等［9］認為組織學分級高的乳腺癌血流更為豐富，與本研究結果基本相同。本研究亦發現IDC的病灶血流與Ki-67的陽性率具有一定的相關性（r=0.497），病灶血流豐富者（184/195）更多地出現在Ki-67高陽性率組，與李宏等［10］的研究結果相一致。因此，IDC的病灶血流豐富常提示組織學分級高、Ki-67標記指數高，患者預后差。

本研究的局限性：① 所有乳腺癌患者均為IDC，未將其他組織學類型的乳腺癌納入研究；② 乳腺癌相關的超聲表現征象不僅限于本研究所記錄的幾項指標，乳腺癌的血流阻力指數、超聲彈性成像及超聲造影表現也有一定的特征，有待后續作進一步研究。

綜上所述，IDC的超聲表現中的腫瘤形狀、最大徑及血流與病灶組織學分級及Ki-67的陽性率具有一定的相關性，可為患者的臨床治療及預后評估提供一定的參考價值。