彩色多普勒超聲聯合甲狀腺影像報告和數據系統鑒別診斷甲狀腺結節良惡性的價值

袁玉玲，潘 宇

湖北民族學院附屬民大醫院超聲影像科，湖北 恩施 445000

甲狀腺是人體內最大的內分泌器官，對于維持機體正常代謝至關重要。甲狀腺結節是較為常見的一種甲狀腺病變，臨床上，多以中青年女性發病為主［1］。甲狀腺結節屬于常見病、多發病［2］，結節可以分為良性結節和惡性結節，良惡性結節的治療方式截然不同，因此提高甲狀腺結節良惡性鑒別診斷的準確率尤為重要。目前，影像學檢查是甲狀腺結節的主要診斷方法［2］，超聲是診斷甲狀腺結節最常用的影像學檢查方法［3-4］。常規二維超聲、彩色多普勒超聲具有無創傷、費用較低及操作方便等特點，對于體表軟組織的顯示具有優勢。但是實際臨床工作中，甲狀腺良惡性結節的超聲表現有重疊，不同醫師對于結節征象的把握各不相同［5］，國內通常使用2011年Kwak等制定的甲狀腺影像報告和數據系統（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）分類標準作為甲狀腺結節良惡性鑒別診斷標準［6］。近年來，國內外許多學者［7-9］分析經病理學檢查確診的甲狀腺結節，認為TI-RADS可以很好地鑒別甲狀腺結節的良惡性。因此，本研究旨在探討TI-RADS聯合彩色多普勒超聲對于甲狀腺結節良惡性的診斷價值，以提高臨床甲狀腺結節診斷的準確率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2015年4月—2017年12月湖北民族學院附屬民大醫院普通外科收治的甲狀腺結節患者181例，共200個病灶，其中男性54例，女性127例。年齡為18～65歲，平均年齡（45.7±5.8）歲。甲狀腺結節直徑0.8 ～4.8 c m，平均（2.7±0.3）cm。臨床上，有癥狀者主要表現為頸部腫物、吞咽困難及呼吸困難等；部分患者沒有明顯的癥狀或者有局部不適等，經觸診發現病變。所有患者均接受超聲檢查，并在檢查后2～3周內取得病理學檢查結果。

納入標準：① 患者均為首次發現甲狀腺結節，無其他惡性腫瘤病史，未進行過甲狀腺相關的藥物治療或手術；② 患者臨床資料完整。排除標準：① 有惡性腫瘤轉移病史，有相關藥物治療等；② 已經進行過甲狀腺病變手術的患者。本研究經湖北民族學院附屬民大醫院倫理委員會審批同意執行，患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，常規超聲診斷選用高頻線陣探頭，探頭頻率為9～11 MHz，依次進行常規二維超聲、彩色多普勒超聲檢查。患者采取平臥位，平靜呼吸，放松頸部。探頭涂抹耦合劑進行檢查，根據患者病變進行深度、增益等調整。采用常規超聲檢查發現甲狀腺病變時要多切面對患側甲狀腺進行全面掃查。觀察甲狀腺病變的大小、形態、內部及周邊回聲、邊界、包膜情況、是否有鈣化，同時進行同側頸部血管鞘等的掃查。然后采用彩色多普勒超聲檢查并觀察病變內部和周邊血流信號的分布以及變化。彩色多普勒超聲檢查時的血流豐富程度用Adler分級法：0級，無血流；1級，1～2處點狀血流；2級，3～4處點狀血流或2條主要血管；3級，＞2條管壁清楚血管［11］。采用脈沖多普勒（pulsed-wave Doppler，PW）監測收縮期最大流速（peak systolic velocity，PSV），計算阻力指數（resistance index，RI）。超聲診斷由2名經驗豐富的醫師進行操作，詳細分析，重復操作。

1.3 TI-RADS分類標準

TI-RADS分類標準。① 1類：高度提示為良性，囊性為主，邊界清楚，縱橫比＜1；② 2類：可能為良性，邊界清楚，等回聲或高回聲，粗大鈣化；③ 3類：不確定良惡性，實性為主，均勻低回聲，邊緣光整，沒有其他惡性征象；④ 4類：可能為惡性，低回聲，微小鈣化，邊緣不規則，淋巴結腫大，1～2項惡性征象；⑤ 5類：高度提示惡性，超過3項惡性結節表現。1～3類多為良性，4～5類判斷多為惡性。

1.4 統計學處理

應用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料呈正態分布，以±s表示，采用t檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。計數資料采用χ2檢驗分析，計算彩色多普勒超聲、TI-RADS及兩種方式聯合運用時診斷的準確率、靈敏度和特異度。

2 結 果

2.1 病理學檢查結果

本研究中，181例患者，共200個結節，其中良性結節117個，惡性結節83個。良性結節中甲狀腺腺瘤53個，結節性甲狀腺腫34個，甲狀腺膠質結節17個，毒性結節性甲狀腺腫13個；惡性結節中甲狀腺乳頭狀癌67個，未分化癌2個，濾泡狀癌7個，髓樣癌4個，淋巴瘤3個。

2.2 常規超聲及彩色多普勒超聲檢查甲狀腺結節的特征

常規二維超聲聲像圖顯示甲狀腺良惡性結節的內部回聲、邊界、鈣化灶及淋巴結等特征差異有統計學意義。良性結節多為內部等或高回聲，周圍低回聲暈環，無鈣化或粗大鈣化，邊界清楚或有包膜；惡性結節多為內部低回聲，鈣化微小，邊界模糊（圖1）。彩色多普勒超聲圖顯示甲狀腺良惡性結節的血流信號分級差異有統計學意義，良性腫瘤以0～1級為主；惡性腫瘤以2～3級為主（表1）。

2.3 甲狀腺結節TI-RADS分類標準情況

所有結節中，TI-RADS分類1類結節5個，其中良性結節5個，惡性結節0個；TI-RADS分類2類結節59個，其中良性結節53個，惡性結節6個；TI-RADS分類3類結節61個，其中良性結節48個，惡性結節13個；TI-RADS分類4類結節30個，其中良性結節11個，惡性結節19個（表2）。

2.4 彩色多普勒超聲、TI-RADS以及兩種方式聯合運用效能情況

研究發現彩色多普勒超聲與TI-RADS聯合使用對甲狀腺結節良惡性診斷的準確率、靈敏度及特異度均明顯高于單獨使用一種方式，差異有統計學意義（P＜0.05，表2～3）。

表 1 常規超聲和彩色多普勒超聲檢查甲狀腺結節的特征

圖 1 術后病理學檢查為甲狀腺乳頭狀癌患者的典型超聲圖像

表 2 不同檢查方式診斷甲狀腺良惡性結節與病理學檢查結果比較

表 3 彩色多普勒超聲與TI-RADS診斷效能比較

3 討 論

甲狀腺結節是臨床常見的疾病，有報道［12］顯示大約4%的成年人可能患有甲狀腺結節。惡性甲狀腺結節并不多，但是術前鑒別診斷有一定難度。臨床工作中，甲狀腺結節的主要診斷方式為二維超聲和彩色多普勒超聲。

甲狀腺癌二維超聲多表現為低回聲結節，邊界不清，邊緣不光整，內部無囊變，鈣化微小［13］。有無微小鈣化、有無包膜、周邊有無均勻完整暈環可以作為甲狀腺結節良惡性鑒別的根據。國內1項研究［14］顯示惡性甲狀腺結節尤其是甲狀腺乳頭狀癌，對包膜侵犯程度不同，則對甲狀腺外周圍組織的侵襲程度也不同，當結節生長至突破甲狀腺被膜時可以直接轉移到淋巴管發生淋巴結轉移［15］。彩色多普勒超聲中血流信號缺乏是甲狀腺增生性結節的特征［16］。惡性結節內部血流多豐富，血管走行雜亂無章，同時需要結合其他超聲聲像圖特征進行判斷［17］。現代超聲醫學在甲狀腺結節診斷方面主要有方便、性價比高，以及準確率、靈敏度較高等優點［18-19］。但是臨床超聲診斷工作中，甲狀腺良惡性結節在二維超聲聲像圖中會有重疊，診斷結果受醫師主觀因素影響較大，對于同一個患者，可能會有不同的診斷結果，影響診斷結果的準確率。

近些年來，國內許多單位采用TI-RADS分類方法判斷甲狀腺結節的良惡性。此方法可較為科學、準確地分析患者甲狀腺結節的良惡性［20］。TI-RADS分類系統中，① 4、5類顯示甲狀腺結節邊緣不規則，應考慮為惡性；② 結節中囊性成分越多，越可能為良性結節；③ 微小鈣化多為惡性結節；④ 低回聲結節縱橫比＞1提示為惡性，部分甲狀腺結節較大時此表現不明確；⑤ 周圍有暈環的結節為良性結節；⑥ 惡性結節內血管走行雜亂，血管多并且可以從結節周圍穿行進入結節內。TI-RADS分類操作簡單，更有利于臨床運用。不過該系統對于鈣化的分類不夠細致，結節內部、周圍血流等表現也沒有系統闡述，并且評估可能存在主觀因素。

本研究中，彩色多普勒超聲聯合TI-RADS使用對于甲狀腺良惡性結節的診斷準確率、靈敏度及特異度均明顯高于單獨使用其中1種方式。甲狀腺結節的最終診斷需要結合病理學檢查結果，因此，甲狀腺結節的診斷需要臨床查體、超聲、TI-RADS及病理學檢查技術相結合。本研究存在一些不足：首先，雖然經過嚴格的試驗設計，試驗選取的樣本量較少，有待于將來納入更多的樣本進一步研究；其次，針對甲狀腺良惡性結節各個分型的彩色多普勒超聲、TI-RADS及這2種方法的聯合運用結果沒有進一步分析；另外，由于TI-RADS標準的版本很多，評估仍受主觀因素影響，需要結合穿刺活檢結果。綜上所述，對于甲狀腺結節的最終診斷，彩色多普勒超聲聯合TIRADS具有較高的術前診斷價值。