醫療機構藥學服務規范　第3部分　藥物重整

關鍵詞 服務規范;醫療機構;藥物重整

第一章 ?基本要求

第一條 為加強醫療機構藥物重整管理，保障藥物重整工作質量，依據《醫療機構藥事管理規定》等有關法律法規、規章制度，制定本規范。

第二條 本規范所稱藥物重整是指比較患者目前正在應用的所有藥物方案與藥物醫囑是否一致的過程。其詳細定義包括在患者藥物治療的每一個不同階段（入院、轉科或出院時），藥師通過與患者溝通或復核，了解在醫療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫療團隊一起對不適當的用藥進行調整，并做詳細全面的記錄，來預防醫療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全的過程。

第三條 醫療機構應按照本規范通則中相關要求，建立適合本機構的藥物重整工作制度、操作規程和工作記錄。

第四條 醫療機構從事藥物重整工作的藥師應符合本規范通則中相關“人員資質”要求，應取得臨床藥師崗位培訓證書且從事臨床藥學工作2年及以上。

第五條 藥物重整人員能獲取準確和完整的住院或門診患者用藥信息，并規范地記錄在醫療機構藥物重整記錄表中。能將患者正在應用的藥品與醫囑開具的藥品進行比較，以便及時確定和記錄之前未明確的醫囑藥療偏差，包括：藥物遺漏、藥物重復、用法用量錯誤、用藥禁忌、藥物-藥物（食物）相互作用等。能向患者或患者家屬提供門診患者用藥交待或住院患者出院用藥教育的書面材料。

第六條 應提供相應的工作場所供藥師進行藥物重整工作，配備電腦、辦公桌椅等相關辦公用品。宜配備相關醫藥檢索數據庫供藥師進行查閱資料。藥物治療方案調整需得到醫師認可。

第二章 重整實施

第七條 藥物重整應貫穿整個醫療過程，尤其是在醫療團隊發生改變時（入院、轉科或出院）必須進行藥物重整。所有用藥的調整，均需與醫師充分溝通。

第八條 通過與患者或患者家屬面談、電話詢問負責患者用藥的家屬或監護人、查閱患者既往病歷及處方信息等方式采集既往用藥史。既往用藥史的內容應包括目前正在使用藥物及既往使用過的與疾病密切相關藥物（包括處方藥、非處方藥、中成藥/中草藥以及疫苗等）和保健品的名稱、劑型和規格、用法用量、用藥起止時間、停藥原因、依從性等。還應采集藥物及食物過敏史相關信息。

第九條 根據既往用藥史建立藥物重整記錄，可參考表1藥物重整記錄表。由患者或其家屬再次確認藥物重整記錄。

第十條 根據既往用藥史，對比患者正在應用的藥物與住院醫囑的差異。若正在應用的藥物與住院醫囑出現不一致，需與醫師溝通來分析原因，必要時與患者溝通。

第十一條 藥物重整應重點關注：

（一）核查用藥適應證及是否存在重復用藥問題;

（二）核查用法用量是否正確;

（三）關注特殊劑型/裝置藥物，給藥途徑是否恰當;

（四）關注需要根據肝腎功能調整劑量的藥物，必要時進行劑量調整;

（五）關注存在潛在相互作用、可能發生不良反應的藥物，必要時調整藥物治療方案;

（六）關注癥狀緩解藥物，這些藥物是藥物重整的重點，明確此類藥物是否需要長期使用;

（七）關注特殊人群用藥，如高齡老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者、精神疾病患者等，綜合考慮患者藥物治療的安全性、有效性、適宜性及依從性;

（八）核查擬行特殊檢查或醫療操作前是否需要臨時停用某些藥物，檢查或操作結束后，需評估是否續用藥物;

（九）關注靜脈藥物及有明確療程的藥物是否繼續使用。

第十二條 轉科或轉入其它醫療機構的患者藥物重整需有相應的記錄，藥物重整記錄表應交接給相應醫療團隊。出院回家患者，藥物重整記錄表應交給患者。患者出院前，根據患者的出院醫囑完成用藥教育，重點在于住院期間調整、減少或增加的藥物，若有需要患者出院后停用的藥物，應告知停用時間。

第十三條 針對藥學門診，患者藥物重整應于就診結束前完成，并將藥物重整記錄表交給患者。

第十四條 為居家患者提供藥物重整服務，需與簽約醫師取得聯系，藥物治療方案調整需得到簽約醫師認可并簽字。

第十五條 所有藥物重整的結果（繼續用藥、停藥、加藥、恢復用藥、換藥）均應記錄，并注明時間及原因（可參考表1藥物重整記錄表）。住院患者藥物重整記錄宜置于病歷中。應加強對藥物重整檔案信息的保密工作，避免其被人為的修改、破壞、刪除等，應重視對患者隱私權的保護。

第三章 質量控制與評價改進

第十六條 醫療機構相關主管部門制定藥物重整工作檢查制度，定期對藥物重整工作進行檢查，檢查內容包括：

（一）記錄是否完整;

（二）藥物重整內容是否經醫師核對允許;

（三）藥物重整內容是否恰當。

第十七條 醫療機構應定期通報藥物重整相關記錄檢查結果，制定改進措施、督導落實并有記錄。

第十八條 醫療機構應定期總結藥物重整經驗，不斷持續改進。宜組織分享學習藥物重整經典案例。

參考文獻

[ 1 ] THE JOINT COMMISSION. Medication reconciliation national patient safety goal to be reviewed， refined[EB/OL].（2012-06-30）[2018-10-16].http：//www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/npsg8_review.htm.

[ 2 ] 劉治軍.國外臨床藥師藥物重整工作簡介[J].藥品評價，2012，9（32）：6-9.