醫(yī)療機構藥學服務規(guī)范　第2部分　處方審核

關鍵詞 服務規(guī)范;醫(yī)療機構;處方審核

第一章 基本要求

第一條 為進一步規(guī)范醫(yī)療機構處方審核工作開展，充分發(fā)揮處方審核在保障合理用藥中的作用，依據(jù)《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》等有關法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所稱處方審核，是指藥學專業(yè)技術人員運用專業(yè)知識與實踐技能，根據(jù)相關法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術規(guī)范等，對醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方，進行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并做出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學技術服務。

第三條 醫(yī)療機構應按照本規(guī)范通則中相關要求，建立適合本機構的處方審核工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。

第四條 醫(yī)療機構從事處方審核工作的藥師應符合本規(guī)范通則中相關“人員資質(zhì)”以下要求：

（一）具有藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格，并具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗，且接受過處方審核相應崗位的專業(yè)知識培訓并考核合格;

（二）負責麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物處方審核的藥師還應當接受相關培訓并考核合格。

第五條 開展處方審核的醫(yī)療機構，應為處方審核工作的開展提供必備的場所。

第六條 醫(yī)療機構應為處方審核工作的開展配備相應的審核條件，如：參考書籍、藥學信息軟件等。

第七條 醫(yī)療機構處方審核部門原則上審核本機構和醫(yī)療聯(lián)合體成員單位的處方，經(jīng)上級衛(wèi)生行政主管部門、本機構藥事管理與藥物治療學委員會（組）批準后，方可為其他單位提供處方審核服務。

第八條 醫(yī)療機構處方審核工作應在本機構藥事管理與藥物治療學委員會（組）領導下，由藥學部門負責。

第九條 醫(yī)療機構藥學部門應成立處方審核工作小組，負責處方審核工作的具體開展。

第十條 醫(yī)療機構應成立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、醫(yī)療管理等多學科專家組成的處方審核專家組，為處方審核工作提供技術支持。

第二章 信息化建設

第十一條 醫(yī)療機構應積極推進處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息。

第十二條 醫(yī)療機構應加強信息系統(tǒng)軟件建設，在條件允許情況下，配置合理用藥軟件。

第十三條 安裝有合理用藥軟件的醫(yī)療機構，信息系統(tǒng)應對醫(yī)師開具處方的合理性進行實時把控，對于不合理用藥，應有相應提示，必要時可對超處方權限、藥物配伍禁忌、用藥超量、禁忌證用藥等問題進行攔截。

第十四條 醫(yī)療機構的合理用藥軟件，應同時滿足以下要求：

（一）審核規(guī)則由本機構制定或經(jīng)本機構審核確認，有明確的臨床用藥依據(jù)來源，并能根據(jù)藥品信息變化、臨床用藥進展而及時改進;

（二）具有一定的統(tǒng)計功能，能對必要的處方信息和處方審核項目進行匯總分析。

第十五條 醫(yī)療機構應制定信息系統(tǒng)相關的安全保密措施，防止患者個人信息和用藥信息泄露。

第十六條 醫(yī)療機構應配備有完善的信息系統(tǒng)安全與故障應急預案。

第三章 服務過程

第十七條 醫(yī)療機構處方審核對象包括本機構或合作單位醫(yī)師開具的門急診處方和住院醫(yī)囑，處方形式包括：紙質(zhì)處方、電子處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

第十八條 醫(yī)療機構處方審核藥師應按照《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》所規(guī)定的審核項目，對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進行逐一審核。

第十九條 醫(yī)療機構處方審核工作應充分發(fā)揮藥師的合理用藥監(jiān)督和指導作用，審核形式可包括：

（一）人工審核：藥師對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性各項內(nèi)容進行逐一審核;

（二）信息系統(tǒng)輔助審核：醫(yī)療機構信息系統(tǒng)配置合理用藥軟件，合理用藥軟件對處方進行初步審核，對合理用藥軟件不能審核的部分以及合理用藥軟件篩選出的不合理處方，由藥師進行人工審核或復核。

第二十條 醫(yī)療機構處方審核依據(jù)包括：藥品說明書、國家藥品管理相關法律法規(guī)和規(guī)范性文件、國家處方集、國家衛(wèi)生主管部門發(fā)布的臨床診療規(guī)范和指南、臨床路徑等。

第二十一條 醫(yī)療機構可結合實際，由藥事管理與藥物治療學委員會（組）在充分考慮患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性、依從性等綜合因素情況下，參考專業(yè)學（協(xié)）會及臨床專家認可的臨床規(guī)范、指南等，制訂適合本機構的臨床用藥規(guī)范、指南，或建立超說明書用藥目錄，為處方審核提供依據(jù)。

第二十二條 醫(yī)療機構制訂的適合本機構的臨床用藥規(guī)范和指南，或建立的超說明書用藥目錄，應能根據(jù)藥品信息變化和臨床用藥進展，進行定期更新。

第二十三條 醫(yī)療機構應建立明確、詳細的處方審核流程：

（一）接收待審核處方，對處方進行合法性、規(guī)范性、適宜性審核;

（二）若經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在處方上進行手寫簽名、電子簽名或簽章，處方經(jīng)藥師簽名或簽章后進入收費和調(diào)配環(huán)節(jié);

（三）若經(jīng)審核判定為不合理處方，藥師應聯(lián)系處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開具處方，經(jīng)處方醫(yī)師修改或重新開具的處方再次進入處方審核流程;如處方醫(yī)師不同意修改或重新開具處方，藥師應當做好記錄，對于嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕審核通過，并上報醫(yī)務部門。

第二十四條 對于特殊人群（如：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等）處方、特殊藥品（麻醉藥品、精神藥品、易制毒藥品、高警示藥品等）處方，藥師應加強審核，并在明確處方用藥合理的情況下通過放行。

第二十五條 對于無法準確判斷合理性的處方，處方審核藥師應與處方醫(yī)師溝通聯(lián)系，必要時向上級藥師、處方科室上級醫(yī)師或處方審核專家組尋求技術支持。

第二十六條 醫(yī)療機構應保證處方審核的全過程可以追溯，對于處方審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，藥師應及時采取處理措施，并做好記錄，相關記錄應可溯源。

第四章 質(zhì)量控制與評價改進

第二十七條 醫(yī)療機構應支持從事處方審核的藥師參加藥品與臨床藥物治療相關學術會議、培訓班等活動，鼓勵參與查房、會診、疑難危重或死亡病例討論等醫(yī)療活動。

第二十八條 醫(yī)療機構應建立包括以下內(nèi)容的處方審核質(zhì)量控制和風險管理措施：

（一）定期對本機構處方審核質(zhì)量開展監(jiān)測與評價;

（二）對本機構或上級衛(wèi)生主管部門在處方審核質(zhì)量監(jiān)測與評價過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時采取干預和改進措施。

第二十九條 醫(yī)療機構應建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測指標體系，定期利用處方點評等方法，對處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等進行評價，評價指標應至少包括處方審核率、處方干預率、處方合理率，還可包括：

（一）審核處方科室覆蓋率和醫(yī)師覆蓋率;

（二）處方合理性判斷錯誤率、處方干預正確率和成功率;

（三）單張或單人處方應答時間、干預時間;

（四）各類不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方數(shù)量及占比。

第三十條 醫(yī)療機構應根據(jù)本機構實際情況，針對臨床用藥過程中存在的問題或重點問題，制定階段性評價指標，評估問題和問題改進情況。

第三十一條 醫(yī)療機構應制定包括以下內(nèi)容的處方審核質(zhì)量持續(xù)改進措施：

（一）藥學部門或處方審核藥師對處方審核工作中發(fā)現(xiàn)或存在的問題，及時采取改進措施;

（二）藥學部門定期對不合理處方情況進行匯總、統(tǒng)計，上報醫(yī)務部門、藥事管理與藥物治療學委員會（組）;

（三）醫(yī)務部門定期將不合理處方情況進行公示，并將具體處方或問題反饋至臨床科室和相關醫(yī)師;

（四）在藥事管理與藥物治療學委員會（組）指導下，醫(yī)務部門針對藥學部門反饋的問題，會同臨床科室，提出整改措施，并督促相關科室落實、執(zhí)行;

（五）藥學部門、醫(yī)務部門、臨床科室定期對處方審核過程中發(fā)現(xiàn)或暴露的問題進行再次評價，了解整改狀況，針對再次評價過程中仍然存在的問題，應進一步采取改進措施，督促相關問題的解決。

第三十二條 對于醫(yī)務部門、臨床科室或人員采取的改進措施和改進效果，醫(yī)療機構應有相應記錄。

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