淺析醫院病案檔案管理工作的現狀與對策

周亞珣

摘要：病案不僅為醫、教、研、預防保健等提供寶貴的資料，而且也在醫院管理、保險理賠、司法取證等方面，起著不可或缺的作用。因此，重視加強病案管理工作，具有十分重要的意義。醫院必須在結合自身實際發展情況的前提下，不斷創新檔案管理模式，更新管理理念，引進創新性的管理技術，從而提升檔案管理工作的水準，提高醫院的社會與經濟效益。

關鍵詞：醫院;病案檔案管理;工作;現狀與對策

病案是對患者在醫院診療活動中所有醫療文書資料收集整理后形成的醫療檔案。隨著醫療技術的快速發展和法律制度的不斷完善，病案不僅為醫、教、研、預防保健等提供寶貴的資料，而且也在醫院管理、保險理賠、司法取證等方面，起著不可或缺的作用。因此，重視加強病案管理工作，具有十分重要的意義。

1 醫院檔案管理工作的現狀

1.1 檔案管理制度不健全，檔案收集效率不高

在醫院管理中，各級醫院制定了適用于本院的、較為健全的醫院醫療、人事、行政、后勤管理制度，而設計病案管理的制度卻較少。在醫院目標管理考核方案中，一般也沒有將檔案管理納入目標考核，造成檔案收集效率不高，檔案不齊全。

1.2 檔案意識不強，檔案利用率較低

對檔案管理方面的認識還較淡薄，認為檔案工作可有可無，認識不到檔案工作在醫院管理中的重要性和必要性。由于檔案重視程度不夠，檔案信息開發資源不足，造成檔案利用率不高。

1.3 檔案管理人員業務水平不高，檔案知識欠缺

在醫院人才培養中，一般重視醫療技術人員素質的提高和繼續教育，對檔案管理人員的素質提高沒有納入計劃和要求，檔案管理人員平時進修學習的機會不夠，缺乏系統的檔案知識培訓，許多檔案管理人員的管理水平停留在經驗上，思想觀念和管理水平跟不上時代的發展要求，缺乏創新和活力。

1.4 檔案工作硬件投入不足，檔案現代化管理水平不高

有些醫院由于醫療用房緊張，致使檔案用房狹小，不符合檔案保管的標準。另外，檔案管理設備陳舊，管理技術落后，也限制了檔案事業的發展。近年來，隨著科學技術的進步，計算機及網絡技術在醫院管理中的廣泛應用，醫院管理手段不斷進步。而運用計算機及網絡技術管理檔案的卻較少，一些檔案工作還停留在手工收集、檢索，信息量小，不利于檔案的收集、利用和開發。

2 加強醫院檔案工作的對策

2.1 重視病案管理，促進醫院發展

任何一項工作的開展與領導的重視和支持是分不開的。院長要把病案工作納入各級領導的議事日程，強調病案管理的重要性，依據《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》、江蘇省《病歷書寫規范》等法律法規，建立健全各項規章制度，促進病案質量的提高。同時要引進人才、投入資金，推進病案管理工作的開展，充分發揮病案的利用價值，為醫院發展和各級需求提供服務。

2.2 抓住源頭，提高病歷質量

病歷是診斷行為過程的客觀記錄和具體再現，是病案的基礎和關鍵。規范病案管理必須從源頭抓起，著力抓好病歷質量管理。一是抓崗前培訓，加強業務學習。對新開的進修實習醫師及新分配的畢業生要組織《病歷書寫規范》的培訓，不斷進行專業知識的學習，提高病歷書寫質量。同時，對在職醫務人員也要定期開展業務學習，請臨床醫學專家有針對性地舉辦病案質量專題講座。以此提高全體醫務人員的病案質量意識，掌握病歷書寫規范和病案內涵質量的技巧，避免因病案書寫不規范而引發醫療糾紛。二是建立三級質量控制體系。一級質控由科主任、質控醫師、科護士長組成，負責本科室病歷質量檢查。二級質控由醫院行政部門行政相關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每日進行抽查評定。三級質控由病案室專職質控醫師負責對歸檔病歷檢查。對病歷檢查中所發現的問題及時反饋并限期整改。建立獎懲機制：病案質量高的給予肯定和獎勵，病案質量差的給予一定的經濟處罰。同時，病案質量的高低要與科室考評掛鉤。通過約束與激勵措施，推進病案質量的規范提高。

2.3 組織學習，增強病案管理人員的綜合素質

病案管理最終目的是提供和利用，其價值是通過服務來實現。一是提高服務能力。通過專業培訓、繼續教育、進修等多渠道的學習途徑來強化病案管理人員的專業知識，加強與臨床醫師的交流與溝通，做好病案環節質量控制，提高計算機技術的操作水平，使病案統計工作做到真實性、及時性、完整性。通過專業知識水平和操作技術水平的提高，更好地挖掘有價值的病案資料，為利用者方便快捷地找到所需要的病案信息，使病案工作有質的飛躍和拓展。并且要組織病案管理人員認真學習相關法律法規，嚴格依照法律法規要求實施病案監管，確保病案在服務于醫、教、研、司法鑒定等領域中成為真實有效的醫學證據，同時注意保護患者的隱私。

總之，隨著當前社會信息化程度的不斷加深，醫院檔案管理工作既面臨著機遇也存在著挑戰，為了順應時代的發展腳步，醫院必須在結合自身實際發展情況的前提下，不斷創新檔案管理模式，更新管理理念，引進創新性的管理技術，從而提升檔案管理工作的水準，提高醫院的社會與經濟效益。

參考文獻：

[1] 葉榮.醫院病歷檔案信息化管理中存在的問題及改善對策[J].中國社區醫師，2017（33）.

[2] 蘇仁娜.新形勢下病案管理工作存在的問題及對策[J].現代醫院，2017（10）.

[3] 王學偉，楊霞.醫院病案統計信息系統建設現狀及思考[J].中國衛生產業，2017（30）.

[4] 李娟.探討信息化系統在中醫院病歷檔案管理中的應用[J].中國衛生產業，2017（29）.

[5] 施挺，高旭，王海峰，等.前列腺癌門診科研病歷系統構建[J].解放軍醫院管理雜志，2017（09）.

[6] 張延麗，趙建軍，周琳，等.某院病歷書寫質量管理現狀[J].解放軍醫院管理雜志，2017（09）.

[7] 楊小草.醫院病案統計管理存在的問題及對策研究[J].中國衛生標準管理，2017（22）.

[8] 劉園園.醫院檔案管理中的問題分析及對策研究[J].中國社區醫師，2017（19）.

[9] 程玉.醫院病案信息管理中存在的問題及對策分析[J].臨床醫學研究與實踐，2017（19）.

[10] 黃麗娟.醫院病歷管理中病案信息技術人員的任務與作用[J].臨床合理用藥雜志，2017（17）.

（作者單位：山東省濟寧市金鄉縣人民醫院）