經頸胸部長段皮下隧道導管植入術的臨床應用效果

張文超 孟慶波 王鳳玲 王國興 李民 馬艷娜

[摘要]?目的?探討經頸胸部長段皮下隧道頸內靜脈中心靜脈導管植入術（LSJICC）在雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成病人中的臨床應用效果。

方法?選取我院2013年1月—2016年12月需利用中心靜脈置管建立靜脈通路的病人，將其中因上肢靜脈原因不能行經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）的病人作為LSJICC組，可進行PICC的病人作為對照組，分別采用LSJICC和PICC方式穿刺置管。比較兩組的一次穿刺成功率、主要并發癥發生率和導管使用時間，繪制Kaplan-Meier生存曲線反映兩組病人主要并發癥的發生情況。

結果?本研究共納入249例病人，其中LSJICC組146例，對照組103例。LSJICC組的一次穿刺成功率（99.32%）與對照組（98.06%）相比差異無統計學意義（P>0.05）。LSJICC組病人血栓性靜脈炎、穿刺出血或血腫、導管移位的發生率顯著低于對照組（χ2=15.005，P<0.01;P=0.021、0.028），導管無并發癥生存期顯著長于對照組（χ2=121.892，P<0.01）。LSJICC組的導管使用時間也明顯延長（t=18.227，P<0.01）。

結論?LSJICC的主要并發癥發生率較PICC低，導管留置時間明顯延長，值得臨床推廣。

[關鍵詞]?導管插入術，中心靜脈;頸靜脈;血管通路裝置;手術后并發癥

[中圖分類號]?R472

[文獻標志碼]?A

[文章編號]??2096-5532（2019）06-0700-05

doi：10.11712/jms201906017

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

CLINICAL APPLICATION EFFECT OF LONG SUBCUTANEOUS JUGULAR INSERTED CENTRAL CATHETER

ZHANG Wenchao， MENG Qingbo， WANG Fengling， WANG Guoxing， LI Min， MA Yanna

（Department of Radiology， The People’s Hospital of Zunhua City， Zunhua 064200， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical application effect of long subcutaneous jugular inserted central catheter （LSJICC） in patients with extensive damage or thrombosis of deep and superficial veins of the upper limbs.

Methods Patients who needed to undergo central venous catheterization to establish venous access in our hospital from January 2013 to December 2016 were enrolled in this study， and patients who were unable to undergo peripherally inserted central catheterization （PICC） due to upper extremity vein problems were assigned to LSJICC group， and patients who were able to undergo PICC were assigned to control group. Patients in the two groups were catheterized with LSJICC and PICC， respectively. The one-time success rate of puncture， the incidence of major complications， and the indwelling time of catheters were compared between the two groups. The Kaplan-Meier survival curves were plotted to reflect the occurrence of major complications for both groups.

Results A total of 249 patients were enrolled in this study， including 146 patients in the LSJICC group and 103 patients in the control group. There was no significant difference in the one-time success rate of puncture between the LSJICC group （99.32%） and the control group （99.32% vs 98.06%， P>0.05）. The incidence of thrombophlebitis， hemorrhage or hematoma at the site of puncture， and catheter displacement were significantly lower in the LSJICC group than in the control group （χ=15.005，P<0.01;P=0.021，0.028）. Complication-free survival time in the LSJICC group was significantly longer than that in the control group （χ=121.892，P<0.01）. The indwelling time of catheters for the LSJICC group was also significantly longer than that for the control group （t=18.227，P<0.01）.

Conclusion With LSJICC， the incidence of major complications is reduced， and the indwelling time of catheter is prolonged， as compared with PICC， so LSJICC holds promise for clinical application.

[KEY WORDS] catheterization， central venous; jugular veins; vascular access devices; postoperative complications

中心靜脈置管是一種建立靜脈通路的方法，可用于靜脈給藥治療、腸外營養、反復多次采血、腫瘤化療等多個方面，是眾多疾病維持治療的關鍵[1]。目前臨床上最常用的中心靜脈置管方式是經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）[2]。然而，對于雙上肢或下肢存在深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成的病人，不宜應用PICC[3-4]，但選用植入式靜脈輸液港或頸內靜脈置管的中心靜脈置管方式又存在導管留置時間短、維護成本高等缺點[5]。對于有PICC禁忌病人，如能尋找一條安全可靠的中心靜脈置管通路，并

盡量延長導管使用時間，則有利于減輕病人的經濟負擔及痛苦。基于此理念，我們融合PICC及帶隧道帶滌綸套導管置入技術，發明了一種通過頸胸部長段皮下隧道及頸內靜脈植入中心靜脈導管的入路新方式，即經頸胸部長段皮下隧道頸內靜脈中心靜脈導管植入術（LSJICC）。本研究通過與常規PICC進行比較，探討LSJICC在雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成病人中的臨床應用效果，旨在尋找并發癥更少、置管時間更長的中心靜脈置管方式，為臨床上因上肢靜脈原因不能置入PICC導管的病人提供新的中心靜脈置管方式選擇。

1?對象與方法

1.1?研究對象

研究對象來自我院2013年1月—2016年12月收治需利用中心靜脈置管建立靜脈通路的病人。納入標準：①符合PICC適應證的病人;②首次進行靜脈置管的病人;③年齡18周歲以上。排除標準：①已知或懷疑有全身感染或全身感染源的病人;②靜脈血管條件差如上腔靜脈壓迫綜合征、頸靜脈血管重度狹窄或閉塞、先天性管腔發育纖細等無法行頸靜脈穿刺的病人;③患有嚴重出血性疾病的病人;④經頸部血管超聲評估為血管順應性差的病人。將其中因上肢靜脈原因（包括雙上肢長期靜脈化療后血管破壞，上肢靜脈血栓形成累及肘靜脈和貴要靜脈甚至腋靜脈，存在血栓無法常規行PICC，老年高齡病人外周血管順應性差致靜脈留置針穿刺困難等）不能行PICC [6]的病人146例作為LSJICC組（采用LSJICC方式穿刺置管），可進行PICC的病人103例作為對照組（采用常規PICC置管方式穿刺置管）。病人或家屬在術前均簽署知情同意書，本研究獲我院倫理委員會批準。

1.2?研究方法

1.2.1?術前檢查?兩組病人均于術前檢查血常規及血凝四項，常規行雙上肢、頸內靜脈及上腔靜脈彩超檢查，對于疑似靜脈血栓病人進行頸內靜脈及上腔靜脈的磁共振靜脈造影（MRV）或CT靜脈造影（CTV）檢查。

1.2.2?手術材料?LSJICC所用導管為美國BD公司的4F三瓣膜式PICC導管;經皮肝膽管穿刺置管引流術（PTCD）穿刺針為庫克公司的膽管穿刺用經皮下導入器中的22G/15 cm穿刺針;血管微穿鞘為Cordis公司生產的5F導管鞘及穿刺系統。PICC所用導管為美國BD公司生產的中心靜脈導管。

1.2.3?導管置入方法?LSJICC組的導管置入方法如下。病人常規消毒準備，鋪無菌手術單，在三維DSA的引導下，使用微穿針采用Seldinger技術在低位頸內靜脈穿刺位置處穿刺[7-9]（圖1A），在穿刺點皮膚局部做一小切口，置入5F橈動脈鞘管，采用頸內靜脈原位導絲法[10]經鞘管置入PICC導管（圖1B），使其頭端位于上腔靜脈與右心房交界區[11]。退出鞘管，用PTCD穿刺針穿刺，針尖經頸內靜脈皮下穿刺點從皮下越過鎖骨，并在皮下走行到達前胸壁指定位置后（皮下隧道長度≥10 cm）[12]穿出皮膚表面，通過穿刺針置入微導絲。退出穿刺針，經微導絲從前胸壁皮下穿刺點置入5F橈動脈鞘管至頸內靜脈穿刺點，制作頸胸部長段皮下隧道（圖1C）。皮下隧道制作完成后，將PICC導管的另一端經頸內靜脈側鞘管端置入，經鞘管越過頸部及前胸部皮下隧道，達鞘管止血閥區域，捏緊鞘管及PICC導管后一起后撤，直至完全退出鞘管，且PICC導管經皮下隧道前胸壁出口拉出，頸部PICC導管埋入皮下（圖1D），若出現導管異位，根據情況進行導管調整，使其頭端位于正確位置[11]（圖1E）。包扎頸部切口，前胸壁導管出皮膚處包扎與PICC術后包扎相同，在操作過程中注意感染的預防[13]（圖1F）。對照組導管置入按照常規操作規范進行。三維DSA操作由具有資質的影像科醫師完成，手術操作均由本院高年資醫師完成。所有病人于術后1、3、5、7 d行頸內靜脈穿刺點皮膚切口處換藥，于術后24 h行前胸壁導管出口區換藥[14]，換藥時更換貼膜，觀察穿刺點有無出血及感染發生，并對病人及家屬進行宣教，避免發生導管脫落及堵塞等并發癥[15]。

1.3?隨訪及觀察指標

置管后囑病人每月定期到門診復查，直至置管后2年。終點事件定義為病人首次發生主要并發癥，主要并發癥包括導管相關感染、血栓性靜脈炎、穿刺出血或血腫、導管移位和導管堵塞。刪失定義為失訪，或因治療結束、死亡、其他原因而拔除導管。本研究的觀察指標包括：①一次穿刺成功率;②主要并發癥發生率;③導管使用時間。

1.4?統計分析

所有數據采用SPSS 19.0統計軟件進行處理。計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法;計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。繪制Kaplan-Meier生存曲線反映兩組病人主要并發癥的發生情況，其中生存率定義為觀察對象在留置導管的情況下未發生主要并發癥的概率，兩組病人Kaplan-Meier生存曲線的比較采用log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結?果

2.1?兩組一般資料比較

本研究共納入249例病人，其中LSJICC組146例，對照組103例。兩組病人年齡、性別、疾病類型比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2?兩組一次穿刺成功率比較

LSJICC組一次穿刺成功145例，失敗1例，穿刺成功率為99.32%;對照組一次穿刺成功101例，失敗2例，穿刺成功率為98.06%，兩組穿刺成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3?兩組并發癥發生率比較

LSJICC組病人血栓性靜脈炎、穿刺出血或血腫、導管移位的發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（χ2=15.005，P<0.01;P=0.021、0.028）。見表2。LSJICC組病人未見頸內靜脈穿刺常見并發癥。在隨訪結束時，LSJICC組失訪4例，僅有2例仍然留置導管，其余病人均因并發癥或其他原因而提前拔除導管;對照組失訪3例，其余病人在隨訪前18個月已因各種原因而拔除導管。LSJICC組導管無并發癥生存期的中位數為450（510～390）d，對照組為210（270～180）d，LSJICC組導管的無并發癥生存期長于對照組，差異具有統計學意義（χ2=121.892，P<0.01）。見圖2。

2.4?兩組導管使用時間比較

對照組和LSJICC組病人的導管使用時間分別為（183.79±84.82）、（422.88±112.43）d，LSJICC組的導管使用時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（t=18.227，P<0.01）。

3?討?論

隨著需長期進行補液等靜脈治療及需輸注化療藥物、刺激性藥物、高滲或黏稠液的病人逐年增多，中心靜脈置管的應用越來越廣泛，PICC是常用置管方法。但部分病人患有雙上肢或下肢深淺靜脈閉塞或靜脈血栓形成等，此時置入PICC導管成為禁忌，如何建立靜脈通路成為臨床治療及護理的一大難題[16]。LSJICC主要應用于PICC置入困難或失敗而頸內靜脈及上腔靜脈通暢的病人，本研究證實了此技術操作簡單、安全，在主要并發癥的預防、導管置入時間等方面有明顯優勢。

LSJICC采用低位鎖骨切跡法穿刺頸內靜脈，因為此段靜脈位置較恒定，技術要點容易掌握[17]，其缺點是可發生氣胸、血腫等并發癥。為了避免此缺點，我們應用微穿鞘管穿刺頸內靜脈，這樣既保護了PICC導管不受損傷，又能大幅度降低氣胸及血腫等并發癥發生率，同時還降低了病人的手術費用，使穿刺變得經濟、安全可靠。本研究兩組病人一次穿刺成功率比較差異無統計學意義，表明常常PICC失敗的LSJICC組病人，在采用LSIJICC進行穿刺置管時，可獲得與常規行PICC病人相近的成功率，證明LSJICC可有效解決雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成等病人建立靜脈通路困難的問題。

術后并發癥是選擇中心靜脈置管方式時需要著重考慮的方面[18-20]，為此，本研究對兩組病人術后主要并發癥的發生情況進行了分析比較。本文中兩組病人導管相關感染的發生率差異雖無統計學意義，但若將置管時間考慮在內，在感染發生率相近的情況下，LSJICC組置管時間更長，因此在預防感染方面更具優勢。這可能是因為導管需經長段皮下隧道才能到達頸內靜脈，經導管外皮下逆行感染的概率顯著降低。LSJICC組只有2例病人導管的皮膚出口發生感染，經有效處理后好轉，導管得到保留使用，無1例因此拔管;因使用問題造成血源性導管相關感染19例，均拔管后好轉。導管相關感染發生率與護理使用維護、置管時間等因素有關[21-23]，發生率各科及不同醫院之間有差異在所難免，規范化培訓及成立專業小組是解決此問題的方法。LSJICC與常規PICC相比，導管在靜脈內的長度明顯縮短，只經過末段頸內靜脈及上腔靜脈，且頸內靜脈及上腔靜脈血流量大、流速快，大大降低了血栓性靜脈炎及靜脈血栓的發生概率[24]。本文LSJICC組僅1例發生血栓性靜脈炎及靜脈血栓，與對照組比較差異有顯著性。LSJICC組無1例發生穿刺點出血及血腫，這與走行長段皮下隧道（皮下隧道≥10cm）有關。皮下隧道的長度選擇需綜合考慮多方面因素，過短固定導管作用減弱，使逆行感染概率增加，過長增加操作難度及病人痛苦，我們認為以10～12 cm較合適，但最佳長度隨著新技術應用還需繼續探討。由于LSJICC使導管在頸部及前胸部皮下長段走行，導管位置固定好，不隨呼吸及運動產生移位，臨床應用不需擔心導管移位等問題。本文LSJICC組病人無1例發生導管移位，與對照組相比較有明顯優勢。LSJICC組導管堵塞多發生在12個月以后，這與長時間使用造成導管堵塞的因素進一步疊加有關，但該問題可通過加強維護和縮短置管時間來解決。

目前對常規置管的留置年限要求為1年，但在實際應用中，有些病人長期輸液，為了降低醫療成本到期后不愿換管，有些高齡病人或自身合并多種疾病的病人，部分限制體位，大多意識不清或意識模糊，再置管成功率會顯著下降，病人家屬多不配合換管[25-26]。因此，在保證治療有效的前提下，尋找延長置管時間的方法，符合病人實際需求，有利于降低病人的醫療費用。本研究中，LSJICC組的導管使用時間顯著長于對照組，無并發癥生存期也顯著長于對照組，因此，LSJICC置管方式更加經濟實用。但是，置管時間并非越長越好，在綜合考慮了帶隧道帶滌綸套導管的置管時間后[27]，我們推薦LSJICC導管的使用期為12～24個月，超期使用拔管可能發生導管斷裂，本組1例病人因使用期大于38個月而發生拔管斷裂。

本研究存在的不足，一是未進行并發癥的危險因素分析，二是無法控制所有混雜因素，如輸藥次數、因醫護人員操作不規范引起的并發癥等。有研究表明，疾病類型、年齡、置管位置等均與置管后并發癥的發生有關[28-31]。因此，應進一步探究LSJICC的最佳適用人群，并需要更多高質量的研究進行進一步論證。

綜上所述，LSJICC可使常規PICC禁忌的病人成功、安全地置入中心靜脈導管，操作簡單、安全，保護了病人的外周靜脈，減少了因反復靜脈穿刺給病人帶來的痛苦，具有并發癥少、置管時間長的優點，還可節約醫療資源，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]GOMINET M， COMPAIN F， BELOIN C， et al. Central venous catheters and biofilms：where do we stand in 2017[J]？?APMIS：Acta Pathologica， Microbiologica， Et Immunologica Scandinavica， 2017，125（4，SI）：365-375.

[2]YAMAGUCHI R S， NORITOMI D T， DEGASPARE N V， et al. Peripherally inserted central catheters are associated with lower risk of bloodstream infection compared with central venous catheters in paediatric intensive care patients： a propensity-adjusted analysis[J].?Intensive Care Medicine， 2017，43（8）：1097-1104.

[3]唐歡. PICC在臨床中的應用及護理[J].?中國保健營養， 2015，25（17）：305-306.

[4]徐依成，秦偉，王培福，等. 經外周中心靜脈置管和傳統深靜脈置管的并發癥風險對比[J].?中華老年心腦血管病雜志， 2019，21（3）：266-269.

[5]BAIK S Y， KIM E K， HONG S K. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in intensive care units[J].?Journal of Microbiology， Immunology， and Infection， 2015，48（2）：S75-S76.

[6]陳春梅，吳宏，黃小妹，等. 數字減影血管造影下外周中心靜脈導管經中心靜脈置入應用[J].?交通醫學， 2014，28（3）：275-276，280.

[7]王玉柱，葉朝陽，金其莊. 中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J].?中國血液凈化， 2014，13（8）：549-558.

[8]申邢，王今，梁琳，等. 三維DSA技術判斷異常血管并引導PICC的應用與護理[J].?護理實踐與研究， 2014，11（3）：140-141.

[9]朱麗芳，湯銘. 低位頸內靜脈穿刺置管術的臨床應用[J].?中國醫藥導刊， 2013（S1）：285-286.

[10]何援軍，金劼，蔣國霞. 頸內靜脈原位導絲法換置中心靜脈長期血液透析導管的臨床應用[J].?浙江醫學， 2016，38（4）：275-277.

[11]金靜芬，陳春芳，趙銳祎，等. 經外周穿刺置入中心靜脈導管異位處理方法的研究進展[J].?中華護理雜志， 2013，48（2）：184-187.

[12]CHOPRA V， FALLOUH N， MCGUIRK H， et al. Patterns， risk factors and treatment associated with PICC-DVT in hospitalized adults： a nested case-control study[J].?Thrombosis Research， 2015，135（5）：829-834.

[13]廖秀英，蘭春風. 長期血液透析患者深靜脈置管感染的預防與干預[J].?醫學信息， 2016，29（27）：278.

[14]王敏. 關于PICC置管后常見并發癥和護理方法的分析[J].?中國醫學創新， 2014，11（1）：97-99.

[15]苗娜，何麗穎，張春艷，等. PICC置管術后不良反應的分析及護理對策[J].?吉林醫學， 2015，36（1）：142-143.

[16]張敏，方秀新，李明娥. 經外周置入中心靜脈導管相關血栓的研究進展[J].?解放軍護理雜志， 2016，33（17）：38-41.

[17]李靜，李秋香，劉愛彬. 腫瘤患者行頸內靜脈置管化療導管管理方法的探究[J].?中華腫瘤防治雜志， 2018，25（S2）：263-264.

[18]孫海燕，陳偉紅，肖佩華，等. 腫瘤患者應用不同方式中心靜脈置管的并發癥及癥狀困擾[J].?解放軍護理雜志， 2015，32（13）：70-73.

[19]周雅虹，趙惠芬，肖娓珠，等. 血液透析患者臨時中心靜脈置管相關感染的因素分析與護理對策[J].?中華醫院感染學雜志， 2016，26（15）：3585-3587.

[20]梁慧錦. 中心靜脈置管常見并發癥的分析及護理對策[J].?中國醫藥指南， 2016，14（16）：286-287.

[21]林嘉敏，陳虹羽，鄧惠歡，等. 加強護理培訓對降低行經外周靜脈穿刺中心靜脈置管腫瘤患者相關性感染的臨床意義[J].?中國藥物經濟學， 2016，11（7）：162-164.

[22]李華，張友平，廖游玩，等. 中心靜脈導管相關血流感染的目標監測與干預效果[J].?護理研究， 2015，29（22）：2760-2762.

[23]姚美華，潘雅明，葉志弘. 經外周靜脈置入中心靜脈導管感染因素分析與預防措施[J].?中華醫院感染學雜志， 2015，25（10）：2276-2277，2311.

[24]王家順. 頸內靜脈雙腔帶滌綸套長期留置管術中三切口建立皮下隧道的優點[J].?中國實用醫藥， 2016，11（22）：261-262.

[25]王金燕. 1例高齡患者PICC導管留置49個月的護理體會[J].?中外醫學研究， 2017，15（14）：97-99.

[26]喬愛珍，蘇迅，李寶軍，等. 1例老齡患者PICC導管留置2年22天的管理[J].?中國醫藥導報， 2012，9（17）：133-134.

[27]程衛，葉麗萍，李鐘聲，等. 帶隧道帶滌綸套導管在血液透析中的臨床應用[J].?臨床腎臟病雜志， 2015，15（9）：550-554.

[28]姜濤，常紅星，劉蕾. 骨感染病人經外周導入中心靜脈導管后相關并發癥的危險因素分析[J].?安徽醫藥， 2017，21（1）：176-178.

[29]蔣青玉，張金桃. 腫瘤患者PICC血栓形成的危險因素及防治進展[J].?中國保健營養， 2016，26（4）：387-388.

[30]李麗蓉，陳甲信，傅桂芬，等. PICC相關感染危險因素的Meta分析[J].?中華醫院感染學雜志， 2017，27（1）：113-116.

[31]ZHOU Lanlan， WANG Mingjun， LI Aping. Analysis of risk factors of peripherally inserted central catheter induced catheter-related infection in patients with leukemia[J].?Iranian Journal of Public Health， 2017，46（4）：485-490.