肺癌并糖尿病圍手術期病人胰島素泵的應用效果

宇毅 褚秀美 賈培培 李少玲 馬若云

[摘要]?目的?探討肺癌并糖尿病圍手術期病人胰島素泵的應用效果，為制定病人的血糖管控方案提供科學依據。

方法?選擇90例行肺癌切除術的糖尿病病人作為研究對象，隨機分為兩組，各45例。實驗組采用胰島素泵注射胰島素，對照組采用傳統多次皮下注射胰島素。出院時，對兩組病人滿意度、生存質量、血糖達標時間、糖化血紅蛋白值、住院時間和住院費用等指標進行評估。

結果?實驗組血糖達標時間短于對照組，每日平均胰島素劑量少于對照組，平均住院時間短于對照組，差異有顯著性（t=8.89～15.77，P<0.05）;兩組住院費用比較差異無顯著性（P>0.05）。兩組病人生存質量指標中軀體活動功能、疼痛、社會功能和一般健康狀況維度得分差異有統計學意義（t=2.43～3.78，P<0.05）。

結論?與多次皮下注射胰島素比較，肺癌并糖尿病病人圍手術期采用多學科協作管控下持續胰島素泵皮下輸注胰島素控制血糖更安全、有效。

[關鍵詞]?肺腫瘤;胸外科學;糖尿病，2型;圍手術期醫護

[中圖分類號]?R734.2;R47

[文獻標志碼]?A

[文章編號]??2096-5532（2019）06-0675-05

doi：10.11712/jms201906011

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

APPLICATION EFFECT OF INSULIN PUMP IN PATIENTS WITH LUNG CANCER AND DIABETES MELLITUS DURING PERIOPERATIVE PERIOD

YU Yi， CHU Xiumei， JIA Peipei， LI Shaoling， MA Ruoyun

（Department of Thoracic Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT] Objective To explore the application effect of insulin pump in patients with lung cancer and diabetes mellitus during the perioperative period， and to provide a scientific basis for blood glucose control.

Methods A total of 90 patients with diabetes mellitus who underwent lung cancer resection were randomly divided into two groups， with 45 cases in each group. The experimental group was injected with insulin using an insulin pump， while the control group was treated with conventional multiple subcutaneous injections of insulin. At the time of discharge， the two groups were compared regarding patients’ degree of satisfaction， quality of life， time to reach target blood glucose， glycosylated hemoglobin value， length of hospital stay， and hospital costs.

Results The experimental group had a significantly shorter time to reach target blood glucose， a significantly lower mean daily dose of insulin， and a significantly shorter mean length of hospital stay compared with the control group （t=8.89-15.77，P<0.05）. However， there was no significant difference in hospital costs between the two groups （P>0.05）. There were significant differences in the scores of physical activity function， pain， social functioning， and general health status between the two groups （t=2.43-3.78，P<0.05）.

Conclusion With multidisciplinary cooperation， continuous subcutaneous insulin pump is safer and more effective in controlling blood glucose in patients with lung cancer and diabetes mellitus during the perioperative period compared with multiple subcutaneous insulin injections.

[KEY WORDS] lung neoplasms; thoracic surgery; diabetes mellitus， type 2; perioperative care

有調查顯示，肺癌在各種癌癥中的發病比例和死亡比例最高，分別為11.6%和18.4%[1]。我國癌癥中心公布的資料顯示，肺癌的發病率和死亡率居惡性腫瘤首位 [2]。關于肺癌的治療，目前國內外仍以手術切除作為一線治療方式[3-4]。圍手術期生理指標對病人預后具有重要意義，其中血糖值越來越受到重視[5]。目前，2型糖尿病的發病率越來越高，約有20% 肺癌并糖尿病的病人需要接受手術治療，與非糖尿病病人相比，其住院時間更長，死亡率更高[6]。目前糖尿病病人血糖控制方法主要為多次胰島素皮下注射（MSII）和胰島素泵持續泵入（CSII）兩種[7]。有研究顯示，外科醫務人員糖尿病知識知曉狀況偏低，尤其是圍手術期血糖管控相關知識較為缺乏[8]。2017年起，我科聯合內分泌科對診斷為肺部實性結節擬行肺部病損切除術的糖尿病病人實施多學科合作下血糖管控工作，取得良好效果。

1?對象和方法

1.1?研究對象

采用病例回顧法和便利抽樣法，選取我科2016年1月—2017年11月收治合并2型糖尿病的肺癌病人作為研究對象。納入標準：①年齡60～70歲;②病理診斷為肺癌;③手術方式為全身麻醉下的胸腔鏡輔助下肺葉切除術;④符合1999年WHO 2型糖尿病診斷及分型標準，且入院前糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%;⑤符合2014年《中國胰島素泵治療指南》胰島素泵治療適應證[9];⑥自愿參加。排除標準：①非手術治療;②病人合并其他疾病;③意識不清，無法正常交流者。將2016年1—11月間應用MSII方案的病人作為對照組，將2017年1—11月應用CSII方案的病人作為實驗組，各45例。

1.2?血糖管控方法

手術前對照組采用MSII方案，胸外科醫師在內分泌科醫師指導下根據病人一般情況決定胰島素劑量，根據血糖水平調節胰島素方案，護士按照醫囑進行胰島素皮下注射。實驗組采用CSII方案，由胸外科醫師聯合內分泌科醫師設置胰島素泵基礎劑量及追加劑量，內分泌科專科護士給予胰島素泵置入，之后由內分泌科醫護每日進行指標監控與效果評價，并根據病人病情調節胰島素泵劑量。其余護理措施均采用肺葉切除術護理常規和糖尿病護理常規。血糖值采用瑞士羅氏優越型血糖儀測量手指毛細血管血糖;胰島素泵采用美敦力722實時動態胰島素泵系統，均采用超短效胰島素（諾和銳）筆芯。病人出院后，胰島素注射方式保持不變，協助病人制定糖尿病飲食計劃和體育活動鍛煉，監測5點血糖情況，適時調整。

1.3?檢測指標及方法

由兩名專職護士共同從醫院信息系統（HIS）提取和復核病人臨床資料，包括病人年齡、性別、術前1 d和術后3個月的HbA1c值，圍手術期每天的5點血糖值[10]、每日平均胰島素用量，病人住院時間和住院費用，術后3個月生存質量等。高糖血癥診斷參照2013版《中國成人住院病人高血糖管理目標專家共識》和《中國2型糖尿病病人餐后高血糖管理專家共識》[11-12]。根據2016年美國糖尿病組織（ADA）推薦與國內指南標準，非糖尿病病人和正常人空腹血糖≤2.8 mmol/L即為低糖血癥，糖尿病病人空腹血糖低于3.9 mmol/L為低糖血癥 [13-15]。根據 2017年《中國2型糖尿病防治指南》的規定，外科擇期手術病人血糖控制目標為：空腹血糖值6.1～7.8 mmol/L、餐后2 h血糖或隨機血糖值7.8～10.0 mmol/L為血糖達標[16]。病人術后3個月復查時采用中文版《生存質量自評量表SF-36》對其生存狀態進行評價[17]。SF-36量表包含36個條目、8個維度，包括生理功能（PF）、角色功能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、情感職能（RE）、社會功能（SF）、活力（VT）和精神健康（MH）。

1.4?統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用方差分析、t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2?結?果

2.1?兩組一般資料比較

納入研究病人90例中，男46例（51%），女44例（49%），平均年齡（64.91±3.31）歲。兩組性別、年齡和入院時HbA1c等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2?兩組治療前后各指標比較

兩組胰島素注射治療后血糖水平均明顯下降，實驗組血糖達標時間較對照組明顯縮短（t=14.54，P<0.01），實驗組術前早餐后2 h的血糖值和術后午餐后2 h血糖值較對照組低，差異有統計學意義（t=3.04、3.22，P<0.05）;兩組病人住院時間比較差異有統計學意義（t=8.89， P<0.05）。兩組病人住院期間每日胰島素用量和高糖血癥發生率比較差異有統計學意義（t=15.77，χ2=7.74， P<0.05），兩組術前、術后其他時間血糖值以及住院費用、病人滿意度比較差異均無顯著性（P>0.05）。見表2、3。

2.3?兩組病人生存質量情況比較

實驗組和對照組PF、BP、SF、GH維度得分比較，差異有統計學意義（t=2.43～3.78，P<0.05）;而BR、RE、VT、MH比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3?討?論

CSII采用人工智能控制的胰島素輸入裝置（胰島素泵），模擬胰島素的生理性分泌模式，從而控制高糖血癥，是目前胰島素治療的最佳方式之一[18]。有研究顯示，2型糖尿病病人使用胰島素泵治療的效果優于傳統胰島素注射治療，低糖血癥發生率較低，安全性高[6，19-20]。本研究結果顯示，兩組病人圍手術期5點血糖平均值均在理想范圍內，術前早餐后2 h、術后午餐后2 h血糖值實驗組低于對照組，差異有統計學意義，而其他時間點兩組血糖差異無顯著性;實驗組血糖達標時間較對照組短，發生高糖血癥人次數少于對照組，差異有統計學意義，兩組發生低血糖的人次數差異無統計學意義。提示胰島素泵持續皮下注射可更有效控制血糖波動，縮短血糖達標時間和住院時間，提高病人滿意度，進一步確保病人圍手術期安全。

由于專業不同，非內分泌專科醫護人員缺乏系統的糖尿病專業知識和技能，在血糖管理上存在一定的局限性[21]。肺癌并糖尿病病人的血糖管控工作量較大，且目前無統一治療方案。有些醫師急于在短時間內將病人血糖控制在理想范圍以利于盡早開展手術，進而導致胰島素用量大且血糖波動也較大;有些醫師則過于保守，胰島素用量偏小，導致術前胰島素達標時間延長，影響手術進程。ADA指南提出，為了更好地控制住院病人高糖血癥和改善病情，醫院應發揮多學科合作和支持的優勢[22]。本研究CSII方案中，我科護士起主導作用，統籌聯絡內分泌科醫師、糖尿病專科護士、營養科醫師和我科醫師，統一負責病人CSII期間血糖的監控和餐前胰島素追加劑量的調節;內分泌科醫師負責胰島素基礎劑量和追加劑量的設定;內分泌科專科護士負責 CSII安裝、基礎劑量的調節和必要的維護;營養科醫師負責飲食管理。該方案符合多學科合作下的整體護理理念，既能增加非內分泌臨床科室護士的能動性和全局觀念、減少血糖管控的工作量，又能增加內分泌科醫護人員的工作價值和服務范圍，對病人實施專業化、動態化和精細化的血糖調控。CSII方案在我科實施1年以來，我科醫護人員和內分泌科醫護人員相互配合，取得較為理想的效果。

本文研究結果顯示，實驗組病人圍手術期的血糖波動范圍、發生高糖血癥的次數、胰島素的平均用量、術前胰島素達標時間、住院時間等指標低于對照組，提示CSII方案較MSII方案有優越性。有研究表明，手術創傷誘發機體分泌胰島素拮抗因子，誘發高糖血癥，而高糖血癥能夠抑制白細胞、吞噬細胞的功能，增加病人感染的易感性[23]。也有研究結果顯示，血糖波動較持續高糖血癥對機體的不利影響更大[24-25]。因此，對于診斷為肺部實性結節擬行肺部病損切除術的2型糖尿病病人，既要維持其血糖水平在正常范圍內，又要減少血糖波動。由于我科在使用CSII之前常規采用5點血糖監測，故不能收集到對照組午餐前和晚餐前的血糖值。本文對兩組5點血糖結果分析顯示，觀察組高糖血癥發生率明顯低于對照組，觀察組的血糖波動范圍小于對照組，提示實驗組血糖的調控效果要優于對照組，CSII更加安全。提示我們要加強對術后病人血糖的監測，及時將血糖值反饋給內分泌科醫師，做好胰島素劑量的精確調節。

本文結果顯示，實驗組病人術前胰島素達標時間短，提示CSII方案可減少糖尿病病人手術等待時間，進而縮短住院時間，有利于病人早日出院和康復，減少醫療花費，提高醫療資源利用率，符合我院加速康復外科理念;實驗組每日平均胰島素劑量低于對照組，而高糖血癥發生率低于對照組，提示實驗組對胰島素的管控更安全、更精細、更科學。值得注意的是，雖然本文實驗組的住院時間少于對照組，但高于我科病人的平均住院時間，說明血糖管控還有很大的空間。

肺癌病人除了手術引起機體不適以外，疾病本身對病人的心理、生理、社會功能也會產生重要影響，肺癌并糖尿病病人更是承受著惡性腫瘤和慢性病的雙重折磨，生存質量狀況不容樂觀[26]。SF-36量表被廣泛應用于人群的生活質量評價，具有較好的信度和效度。本研究應用該量表調查肺癌并糖尿病病人術后3個月的生存質量情況，結果顯示，實驗組和對照組PF、BP、SF、GH差異有統計學意義，RP、RE、VT和MH差異無統計學意義。傳統的經皮胰島素注射不僅給病人帶來軀體疼痛感，更增加了病人的緊張情緒，且血糖水平波動較大，不利于病人血糖水平的管理和康復;經皮胰島素泵持續泵入可模擬體內正常胰島素分泌，有效控制血糖波動水平，同時也避免反復穿刺給病人帶來的不適和緊張感，更有利于病人的康復。

本研究為回顧性研究，雖然兩組病人術前基線資料差異無統計學意義，但是影響病人預后的獨立因素較多，本研究尚不能完全排除這些混雜因素所帶來的偏倚;且此次研究對象數量少，對病人并發癥和遠期生存率未做研究。需要進一步研究對本文結果進行驗證。

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