袁肇凱教授運用溫腎強心法辨治慢性心力衰竭經驗

李琳 李欣春 胡志希 袁肇凱

〔摘要〕 從病因病機、治則治法、遣方用藥等方面闡述了袁肇凱教授辨治慢性心力衰竭的臨證經驗。袁教授認為慢性心力衰竭為本虛標實之證，本虛為氣虛、陽虛（心、脾、腎），標實為血瘀、水飲、痰濁。治療上溫通心腎為根本，益氣化瘀、溫陽利水是關鍵，并注重西為中用，衷中參西，中西理論匯通。

〔關鍵詞〕 慢性心力衰竭;溫腎強心法;心腎陽虛證;袁肇凱

〔中圖分類號〕R249.8;R256.22? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.015

〔Abstract〕 This paper introduced Professor YUAN Zhaokai's clinical experience in treating chronic heart failure from several aspects such as etiology， pathogenesis， treatment principles， treatment methods and medication. Professor YUAN Zhaokai points out that chronic heart failure is the syndrome of root deficiency and manifestation excess. The root deficiency includes Qi deficiency and Yang deficiency （heart， spleen and kidney）; the manifestation excess includes blood stasis， accumulated water and phlegm turbidity. The fundamental treatment is warming and dredging heart and kidney， while boosting Qi and resolving stasis as well as warming Yang and draining water are the keys. He also pays attention to adopting western medicine for Chinese use， longing for the Chinese while consulting the western， and integrating the theories between traditional Chinese medicine and western medicine.

〔Keywords〕 chronic heart failure; warming kidney and strengthening heart method; syndrome of heart-kidney Yang deficiency; YUAN Zhaokai

袁肇凱教授系首屆國家中醫藥名師，師承全國首批名老中醫專家郭振球教授，博士生導師，曾任國家重點學科中醫診斷學學科帶頭人，從事中醫藥治療心血管疾病臨床與科學研究40余年，對慢性心力衰竭（以下簡稱慢性心衰）的中醫治療積累了豐富的經驗。

慢性心衰為諸多心血管系統疾病的終末階段或并發癥階段，由任何初始心肌損傷導致心臟結構變化或功能變化，進而引發心室泵血和（或）充盈功能低下，以心功能下降為特征的一組復雜的臨床綜合征，嚴重危害人民健康[1-2]。隨著社會人口老齡化，心力衰竭患病率隨之增加，已經成為一個主要的公共衛生問題。袁肇凱教授在慢性心衰的治療上注重溫通心腎，并兼顧益氣化瘀、溫陽利水，標本兼顧，療效明顯，現將其診治經驗報道如下。

1 病因病機

慢性心衰屬于中醫學“心悸”“怔忡”“水腫”“心水”“胸痹”等病證的范疇。“心水”之名首見于《金匱要略·水氣病脈證并治》篇“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。袁肇凱教授根據多年的臨床經驗，認為慢性心衰病位在心，雖然與肺、脾、肝、腎均相關，但究其發病的根本原因，與腎密切相關。心主血脈，血脈運行全賴陽氣之推動。患者久病，心陽虛衰，鼓動無力，血運乏力，營血輸布失常，瘀血內生，陽虛水液運化無力而致水腫，痰飲。因此本病心陽虛、氣虛為根本，標實則由本虛發展而來，陽氣虧虛可致血瘀、水飲、痰濁。故本病為本虛標實之證，本虛為氣虛、陽虛（心、脾、腎），標實為血瘀、水飲、痰濁。

2 治則治法

2.1? 溫通心腎是根本

袁肇凱教授認為慢性心衰常見的證型有兩類：心肺氣虛、飲邪犯肺型與心腎陽虛、血瘀濕停型。其中心氣虧虛是心衰的根本原因和病理基礎。心主血脈，氣行則血行，氣滯則血瘀。故心陽氣衰則心氣不足以帥血運行，瘀血阻脈，與水飲、痰濁、瘀血等互搏阻絡，累及肺、脾、肝、腎等臟腑，最終導致陽虛、陰虛、陰陽兩虛，甚至形成亡陽、脫證等危重證候。根據“五臟之傷，窮必及腎”的中醫學理論，因心腎聯系密切，當慢性心衰發展到一定階段后就會產生少尿、水腫等與腎相關的臨床癥狀。

“心者， 火也，腎者，水也，水火相濟”（《千金方》），心為君火，腎為相火，君相安位，則心腎上下交濟。腎為先天之本，內寄元陰元陽，心之陽氣源于腎。心陽虛衰，久病及腎，腎精虧虛不能生血以上奉于心，火衰則氣化不利而水飲內停，水氣凌心，或腎陽虧虛，氣化無權，二者互為因果，均可致心腎陽虛。心腎陽虛，鼓動無力，故心悸怔忡，陽虛則寒，形體失于溫養，臟腑功能減退，腎陽虧虛，蒸騰氣化失司，三焦決瀆不利，水濕內停，外溢肌膚[3]。因此，袁肇凱教授強調溫通心腎是本病的根本，只有陽氣恢復了，氣行則血行，陽運則水行，正如《素問》里強調“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。

2.2? 益氣化瘀、溫陽利水是關鍵

本病標實多為血瘀、水飲、痰濁。心氣不足，心陽不振而脈絡瘀阻，瘀不化水，水飲內停，上凌心肺。“血得溫則行，得寒則凝”，又“腎主水”，故常可致血瘀水停，而“血隨氣行”，運血無力，氣滯血瘀。袁肇凱教授認為益氣化瘀、溫陽利水是治療本病的關鍵。心主行血，血液的運行全賴心中陽氣的推動，心之陽氣虧虛，則推動無力，血行瘀滯。益氣化瘀，正如《醫學入門》云：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”，通過益氣活血以達化瘀之效。由于陽虛無以溫煦，則津液輸布障礙，或成水飲，或致痰濁，“血不利則為水”，一旦形成水道不利，則痰瘀互結，損及心陽，形成因虛致實，因實致更虛的惡性循環。陽氣充盛則能化氣行水，正如《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”。

3 溫腎強心湯方解分析

溫腎強心湯是袁肇凱教授根據多年臨床經驗，以真武湯為基礎加減而成。基礎方為：制附子10～15 g（先煎），茯苓15 g，白術15 g，白芍10 g，生姜10 g，桃仁15 g，紅花10 g，桂枝15 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，肉桂3～6 g，車前子15～30 g（包煎），炙甘草6 g。制附子為辛甘大熱之品，諸臟陽氣衰弱皆可使用，溫補心腎之陽，針對主病本質，可溫腎助陽，化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕，故為君藥;肉桂為補火助陽之要藥;桂枝為溫陽通脈之佳品，二藥助君而為臣，以期溫陽化氣而陰水自消;黃芪、白術甘溫，皆可健脾益氣，而黃芪善于利水消腫，白術尤可健脾燥濕，二藥聯用，頗有“培土制水”之妙，茯苓、澤瀉、車前子皆為甘淡之品，具利水滲濕之功，三藥聯用，以期水去而腫消;紅花、桃仁皆為活血祛瘀之品，津血同源，以期血行則水行而腫消;生姜為辛溫走散之品，可助君藥、臣藥溫陽以行水;白芍本為酸甘陰柔之品，善于滋陰養血，據《神農本草經》記載“芍藥……利小便”，故本品“剛柔互濟”，既可防止辛溫通散之品化燥傷陰，又可助甘淡利濕之品以利水消腫，以上皆為佐藥;炙甘草既可補益心脾之氣，又可調和諸藥，可謂佐使之品。縱觀全方，以溫補心腎以治本，佐以利水消腫、活血祛瘀以治標，溫陽利水而不化燥，消腫祛瘀而不傷正，諸藥合用，共奏溫腎強心之功。若浮腫明顯者，可加桑白皮、葶藶子，瀉肺利水消腫;若血瘀甚者，可重用益母草30～50 g，即化瘀通脈，亦有一定的利尿消腫之功。

袁肇凱教授從事心血管疾病中西醫結合研究40余年，在臨床處方用藥中，注重西為中用，衷中參西，中西理論匯通。在慢性心衰辨證論治的基礎上，結合中藥藥理學研究，有針對性地選取中藥以治療慢性心衰，如附子、黃芪具有強心作用，附子對多種因素造成的心肌損傷具有保護作用[4]，黃芪對正常心臟有加強收縮的作用，對于衰竭心臟，其強心作用更顯著，還可抑制細胞內鈣離子內流和鉀離子排出[5]。故常選用附子、黃芪以補氣溫陽。考慮到慢性心衰患者多年長，體質較弱，利尿的藥選擇多取溫和之品，既有明顯的利尿作用，又作用比較溫和、持續時間長，較少引起電解質紊亂，如白術、茯苓、澤瀉、車前子等，茯苓還能有效促進腎臟對鈉、鉀、氯等離子的排泄，減輕患者心臟負荷[6]。慢性心衰多有一定程度心血瘀阻，活血化瘀藥的選取也多兼顧其對心血管的作用，如丹參、川芎、紅花、桃仁等活血化瘀藥具有擴張冠狀動脈，增加動脈血流量，且對心腦腎等不同部位血管均有擴張作用，可對抗心肌細胞缺血缺氧，抑制血小板的黏附、聚集，改善血液流變性，降低血液黏度等作用[7]。

4 驗案舉例

患者張某，女，82歲，2017年9月21日初診。心慌，心悸，氣促1年。患者訴經常活動后出現心慌，氣促，午后足腫明顯，曾多次入院治療。現癥見：面色晦暗，喘促，神疲，畏寒，納欠佳，夜尿多。查：心律齊，但頻發早搏，心界左移，腹式呼吸，下肢腫脹，舌色紫，苔灰黑膩，脈弦小滑兩尺弱，診斷為心衰病，辨證為心腎陽虛證。治法：溫補心腎，化氣活血利水。予溫腎強心湯治療。處方：制附子10 g（先煎），茯苓15 g，白術15 g，白芍10 g，生姜10 g，桃仁15 g，紅花10 g，桂枝15 g，黃芪30 g，澤瀉15 g，肉桂3 g，車前子15 g（包煎），炙甘草6 g。上方14劑，日煎服1劑，早晚溫服。2017年10月5日復診，患者自訴服藥后諸癥有所減輕，心慌，氣促緩解，小便增多，午后足腫減輕，繼以前方化裁，加用丹參、砂仁以養心，服藥1月余，病情趨于穩定。

按語：該患者年過八旬，年老體衰，心陽不足，鼓動乏力，心脈不暢，心失所養，故見心悸;心主血脈，其華在面，心陽不足，氣血不調，面色不榮，故見面色晦暗;肺者，相傅之官，助心行血，主氣而司呼吸，心血不暢，肺氣不利，宣肅失常，故見喘促;“陽氣者，精則養神”，陽氣不足，形神失養，故見神疲;陽氣不足，形體失煦，故見畏寒;久病及腎，腎陽虧虛，氣化不利，陽不化陰，水液停聚，故見下肢水腫;夜間陽衰，又腎陽不足，氣化不利，故見夜尿頻多;血行不暢，舌絡瘀滯，故見舌色紫;水濕內停，蘊久不化，上潮舌面，故見舌苔灰黑而膩;腎陽不足，脈氣不鼓，故見兩尺脈弱;水濕內停，邪氣涌動，故見脈弦小滑。綜上所述，諸癥合參，辨病位考慮主要在“心”“腎”，辨病性考慮為“陽虛”“水停”，故辨證考慮為“心腎陽虛水停證”。袁肇凱教授指出，在臨床當中，導致心衰的原因復雜，服用溫腎強心湯溫通心腎，溫陽利水、益氣化瘀改善心衰癥狀，但必須注意對原發病（如冠心病、高血壓病、肺心病）的治療，才能更好地鞏固療效[8]。

5 小結

袁肇凱教授臨證40余年，精求古訓，博采眾長，在慢性心衰的治療上注重溫通心腎，并兼顧益氣化瘀、溫陽利水，標本兼顧，在遣方用藥方面，特別注重西為中用，衷中參西，中西理論匯通，并兼顧患者不同體質及原發病的治療，用藥精煉，藥簡力專，彰顯了中醫簡便廉驗的治療特色。

參考文獻

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[8] 劉吉勇，袁肇凱.袁肇凱教授辨證治療心病經驗[J].湖南中醫藥大學學報，2017，37（3）：281-284.