結腸息肉的癥狀及治療

侯湘德

癥狀：

約半數以上息肉并無臨床癥狀，常因普查或尸檢而發(fā)現，或者當發(fā)生并發(fā)癥時才被發(fā)現，歸納其癥狀如下：

1.腸道刺激癥狀

腹瀉或排便次數增多，嚴重者可出現水電解質失衡，如有感染可見黏液血便。

2.便血

可為不同程度便血，如：直腸下段息肉出血可見大便附血跡、高位息肉出血常為大便內混有血液或血塊、出血量多者可直接便鮮血或血塊，亦有大便后滴血等。

3.腸套疊或伴腸梗阻

系息肉本身所致，甚至可見息肉脫出肛門口，常在兒童見到，可自己脫落或回縮。

4.體征

腹部檢查可觸及包塊伴壓痛，大多屬套疊腸袢，腸鳴音亢進等，亦可能無明顯腹部體征。黑斑息肉病者可見口腔黏膜、口唇、口周、肛周及雙手指掌足底有斑點色素沉著。

治療：

由于息肉的性質難從肉眼判斷，故一般發(fā)現后應手術摘除或切取作病理學診斷，由于所在部位息肉或腺瘤大小、個數、有蒂或無蒂及息肉性質不同而選擇不同治療方案。

1.手術方法

（1）圈套凝切法：先吸凈周圍附著息肉的黏液和糞水，抽出并注入空氣以置換腸道內可能含有的氫氣、甲烷等，以防電灼時發(fā)生爆炸，近息肉張開圈套絲，避免套圈過于貼近腸壁，損傷腸壁致死穿孔，套入后抽緊套絲，根據蒂的粗細選擇不同的電流功率，切割勿過快，切割慢止血完善。

（2）活檢鉗凝切法：對0.5cm的廣基病灶，用活檢鉗全部咬住，上提使基底呈幕狀的狹細假蒂，隨后通電流凝固數秒鐘，局部呈灰白色即可將活檢鉗咬緊拉下組織送病理檢查。

（3）電凝器灼除法：多為0.5cm以下病灶，多屬良性，對鉗切不能切除者，可以電凝止血器接觸后以凝固電流燒灼切除。但勿過深以免穿孔或遲發(fā)性穿孔，后者可發(fā)生于術后2～7天。

（4）手術治療：息肉及息肉病的手術治療一般包括：局部切除、腸壁切除、腸段切除、次全結腸或全結腸直腸切除。視息肉的多少、有無蒂及所在的部位而定：①有蒂單個作內腔鏡下圈套、電灼（凝）或結扎摘除。對體積較大者，不易行圈套切除或切開摘除，亦可選擇腸壁、腸段切除。②無蒂或廣蒂者，位于腹腔反折以下者作局部切除，反折以上者切開腸壁包括基底部腸壁一并切除或腸段切除。③腺瘤病，包括家族性、非家族性，Gardner與Turcot病均有眾多的腸瘤，易癌變且發(fā)生年齡早，如家族性腺瘤病一般50歲以前均全部癌變，故主張診斷為此病者全結腸直腸切除、回腸造瘺，但給較年輕患者帶來終身的生活不便，故有人主張作全結腸切除回腸直腸吻合。術后要嚴密隨訪。直腸部分切除外加殘留直腸的黏膜剝離，保留下段直腸肌管，回腸與直腸下段直接吻合。總之保留肛門功能，雖給手術增加一些難度，但能避免終生性回腸造瘺是可以的，也易于被患者所接受。

2.手術選擇

（1）內鏡下切除有蒂息肉及無蒂息肉：有蒂息肉于結腸鏡檢時一并圈套摘除，無蒂息肉小的可電灼摘除，大的可黏膜下注生理鹽水。圈套電灼摘除后常見并發(fā)癥為術后出血。

（2）手術切除：>2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經結腸鏡分塊切除，宜采用手術切除。位于腹膜反折以上不能經內鏡切下者，應直接按結直腸癌手術處理，因此類患者有1/3以上伴浸潤性癌變；能經內鏡切除者，切除后須仔細進行病理檢查，發(fā)現浸潤癌時宜再行根治術。位于腹膜反折以下者可經肛或經骶行局部切除。

（3）腺瘤癌變的處理原則：①癌變局限于黏膜層的原位癌：采用局部切除即可，但需病理證實。②惡性息肉：為腺瘤伴癌浸潤，侵入黏膜及黏膜下，結腸鏡下切除易殘留及淋巴結轉移，因此主張證實為惡性者應再手術。小的扁平者可先行息肉切除，在內鏡檢查時如疑為惡性，需手術切除。惡性瘤摘除后3～6個月隨訪，有復發(fā)則再手術切除腸段。③浸潤癌：癌變穿透黏膜下層時，處理意見不一。手術方式的選擇主要取決于癌轉移及復發(fā)的危險度。