小青龍湯古今應用與方證探析

吳朦 于延順 李玉波 鄭昭瀛

摘要小青龍湯出自《傷寒雜病論》，是療效確切、使用廣泛的經典方劑，一直以來被歸為辛溫解表劑范疇。本文通過梳理歷代的醫籍論述，結合古代醫案、現代研究、臨床應用情況，探討小青龍湯證的因機證治與方藥特點。認為“飲”邪往往是小青龍湯證的病機關鍵，且治“飲”是小青龍湯組方用藥的核心意圖所在。若囿于“外寒內飲”之說，恐不能充分發揮其應有的療效。

關鍵詞小青龍湯;臨床應用;飲;方證

中圖分類號：R289.4文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.022

小青龍湯出自張仲景《傷寒雜病論》，方由麻黃、桂枝、芍藥、細辛、干姜、炙甘草、半夏、五味子八味藥組成，配伍精當，用之得當每獲良效。目前多認為小青龍湯重在辛溫解表，具有“解表散寒，溫肺化飲”之功，中醫教材也將其劃入解表劑章節[1]。我們通過回顧古代小青龍湯的古今醫論，結合歷代臨床應用與現代研究，認為治“飲”才是小青龍湯本意。

1原文出處

小青龍湯出自張仲景，《傷寒論》與《金匱要略》中均有記載。《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”。《金匱要略》中“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之;小青龍湯亦主之”“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”“婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之”。據原文可知，張仲景使用小青龍湯總不外抓住“外寒”與“內飲”2個基本病機。非獨外感，雜病用之亦多。

2古代臨床應用

后世醫家多循張仲景之意，或有所發揮。古籍中記載主要用于以下幾類病證。

2.1咳喘

咳喘均為證候，可出現于不同的疾病過程中，亦常同時出現。小青龍湯所治咳喘，多因水寒射肺，氣道不利，故為咳為喘，甚則“咳而上氣”“咳逆喘息不得臥”。喘之輕者呼吸困難，重者張口抬肩，鼻翼煽動。

《太平圣惠方》云：“治傷寒四日，因大下后大渴，服冷藥過多，喘急者，陰盛故也。宜服小青龍湯方”。《世醫得效方》曰：“小青龍湯治表有寒邪，喘，水飲，咳嗽急，不得睡臥”。《醫宗必讀》：“太陽汗后飲多，水停而喘，小青龍湯去麻黃，加杏仁”。《溫病條辨》云：“秋濕內伏，冬寒外加，脈緊無汗，惡寒身痛，喘咳稀痰，胸滿，舌白滑，惡水，不欲飲，甚則倚息不得臥，腹中微脹，小青龍湯主之”。

2.2哮

哮病多責之內有伏飲，外邪引動，喉中水雞聲，用小青龍湯化飲平喘，宣肺散寒。《張氏醫通》云：“哮證多屬寒包熱邪，所以遇寒即發，喉中水雞聲，有積痰在肺絡中，必用吐法以提散之，不可純用寒涼，常須兼帶辛散，小青龍湯探吐最妙，年高氣弱人忌吐”。《類證治裁·哮》中也提出使用辛散的小青龍湯探吐。《醫旨緒余》則認為水飲迫肺因脾虛而致：“腫滿脾虛，不能攝水，上迫于肺，喉中做水雞聲者，或小青龍湯，或導水丸，桑皮，赤小豆，瞿麥之類決之”。

2.3飲

仲景將飲病分為痰飲、支飲、溢飲、留飲4類，后又有“飲凡有六，懸溢交痰留伏”之說[2]。飲留于胸肺為支飲，“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”;水氣流行，歸于四肢，身體疼重，支節煩疼，謂之溢飲也[3]，“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。《醫門法律》亦有論述：“小青龍湯溢飲之證，水飲溢出于表，營衛盡為之不利，必仿傷寒病營衛兩傷之法，發汗以散其水，而營衛通，經脈行，則四肢之水亦散矣”。

伏飲，“伏”乃形容飲邪伏于體內，久而不去。《癥因脈治》認為：“有寒熱則病在表，腰背痛則病在太陽，此內有伏飲，外表有邪，當從表里并治，吐發等表證，故從表散也，用小青龍湯”。《伏邪新書》云：“濕邪伏于兩太陰，兩厥陰，足少陰者，兩脈弦緩，痰飲停蓄，喘咳嗽稀痰，面微浮，甚則如哮嘔吐狀，如胃寒，小青龍湯、《外臺》茯苓飲”。《臨證指南醫案》：“哮喘伏飲，……痰飲日聚于臟之外，絡脈之中。凡遇風冷，或曝烈日，或勞碌形體，心事不寧，擾動絡中宿飲，……治之得宜，除根不速，到老年歲，仍受其累耳。小青龍湯去細辛”。

2.4肺脹

早在《黃帝內經》中已有記載：“肺脹滿膨膨而喘咳”。《金匱要略》中指出：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯，沿用至今。《癥因脈治》“肺脹之癥，喘不得臥，短息倚肩，抬身擷肚……肺受寒邪，小青龍加石膏”。《幼科要略》：“上氣喘而急躁，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈，小青龍湯加石膏”。《醫學從眾錄》：“小青龍湯，肺脹咳而上氣，心下有水氣，脈浮者”。《醫宗必讀》：“肺脹躁喘，脈浮，心下有水，小青龍湯加石膏”。從歷代醫家的論述可以明晰，肺脹之病因多與飲邪有關，常表現為咳喘、上氣不得臥等證候。

2.5肺癰初期

小青龍湯雖多用辛溫藥，但不少記載將其用于肺癰初期，因肺癰多起于外感風寒。朱丹溪在《脈因證治》中指出：“小青龍湯，治肺癰，先解表之邪也，此治腫瘍之法也”。《外科正宗》有言：“肺癰外寒傷內，又勞力內傷，迎風響叫，外寒侵入，未經解散致生肺癰者，初起脈浮微數，胸熱氣粗，寒熱往來，咳嗽生痰者，當以小青龍湯主之，麥冬清肺飲調之”。《證治匯補》也提及：“肺癰……若風邪內結者，小青龍湯”。張璐在《張氏醫通》中也指出表證未罷可用之，“肺癰喘不得臥……為表證未罷，當先與小青龍湯一劑”。

2.6腳氣病

古來無腳氣名，晉宋以前名為緩風，后以病從腳起，初發因腫滿，故名腳氣也。《備急千金要方》曰：黃帝云緩風濕痹是也。或因外感，或因內傷，但歷代普遍認為病機總不離“濕”。《證治匯補》中論述“腳氣死癥”：“如有上氣喘促，初起有表邪者，疏散之，小青龍湯加檳榔”。《張氏醫通》《證治準繩·雜病》《原病集》等古籍中均有記載：“腳氣迫肺，令人喘嗽，以小青龍湯，加檳榔主之”。

2.7痿厥

《張氏醫通》記載小青龍湯加減還可治療外感濕邪導致的痿痹，“秋傷于濕，上逆而咳，發為痿厥，小青龍湯去麻黃加羌活”。《證治準繩·雜病》指出《黃帝內經》中頑麻腫痛的痹厥即是后代所指的“腳氣”。雖然小青龍湯治療痿厥的記載并不多，但病因仍不外乎感受濕氣。

3現代研究與臨床應用

現代研究從分子生物、基因組學、臨床研究等角度對小青龍湯進行了多維度探討，一定程度上揭示了方證的作用機制和臨床療效。

3.1呼吸系統疾病

3.1.1肺炎肺炎可由細菌、病毒、支原體、衣原體等感染所致，多表現為咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。現代研究發現，小青龍湯具有止咳、平喘、抗炎、解熱、抑菌增加免疫等現代藥理作用，臨床運用廣泛，療效較好。丁睿[4]通過隨機對照臨床試驗使用小青龍湯加減治療喘息型支氣管肺炎，相比常規的西醫治療能夠更快地改善咳嗽、哮鳴音、濕羅音等癥狀體征。陳紅梅等[5]使用小青龍湯聯合隔姜灸治療社區獲得性肺炎60例，結果顯示該方案較常規西醫治療方案能更顯著的改善癥狀體征，更好的控制感染，提高患者的生命質量。鄭仁省[6]在常規治療的基礎上加用小青龍湯治療小兒肺炎38例，患兒熱退、咳嗽咳痰、濕羅音的消失等情況都較單純運用常規治療更好。韓志強和賈剛[7]以小青龍湯加減治療感染后咳嗽40例，與阿斯美膠囊比較，青龍湯能夠更顯著的改善咳嗽癥狀，且少有不良反應。黃延軍和段玉婷[8]運用小青龍湯治療小兒呼吸道合胞病毒感染，能夠縮短咳嗽、發熱的時間，減少患兒的并發癥，較單純使用抗病毒、化痰等西醫治療有更顯著的療效。

3.1.2哮喘小青龍湯常用于哮喘的治療，臨床療效滿意。研究證實小青龍湯能夠激活外周血CD4+CD25+T細胞的免疫抑制功能，從而抑制Th2細胞的活化，Th1/Th2的失衡狀態得到糾正，哮喘方得以緩解[9]。轉錄因子RORγt和Foxp3+可調控Th17/Treg細胞的分化和活性，防止促纖維化細胞因子釋放，抑制纖維化，從而防止氣道重塑[10]。謝嘉嘉等[11]認為小青龍湯可能通過調控白細胞介素13（IL13）、核因子κB p65表達，從而起到緩解咳嗽變異性哮喘的效果。

黃晗等[12]通過隨機對照試驗觀察42例支氣管哮喘患者，發現小青龍湯可以降低哮喘病患者外周血中的嗜酸性粒細胞及白細胞介素5的水平，較西醫常規治療有更好的療效。高雪等[13]將小青龍湯用于支氣管哮喘患者的治療，臨床研究顯示小青龍湯通過抑制炎性反應遞質的釋放，從而改善黏膜水腫和管腔阻塞情況，能夠顯著減輕氣道高反應狀態，對阻斷氣道的重塑亦有一定的作用。劉靜[14]運用小青龍湯加減聯合穴位敷貼治療小兒哮喘，該治療方法有助于改善患兒的肺功能，減少不良反應。劉枚芳等[15]針對小青龍湯聯合西藥治療慢性支氣管炎急性發作期的療效進行的Meta分析結果顯示：聯合使用小青龍湯有助于縮短咳嗽、喘息、咳痰等癥狀的持續時間。

3.1.3慢性阻塞性肺氣腫（COPD）COPD屬于慢性疾病，常反復發作，難以根治。有研究顯示小青龍湯能夠影響COPD患者誘導痰細胞、白細胞介素8（IL8）和基質金屬蛋白酶9（MMP9），從而降低COPD患者誘導痰細胞總數和中性粒細胞比例，同時能夠改善氣道炎性反應，減輕氣道重塑[16]。還能夠拮抗組胺的作用，降低IL4水平，減輕氣道平滑肌收縮，改善小氣道病理，上調肺組織糖皮質激素和β受體的作用[17]。程怡等[18]運用小青龍湯為主的辨證治療方案對116例慢阻肺急性加重期的患者給予辨證治療，以姜療膀胱經為基礎治療，辨證加用小青龍湯的患者呼吸困難、氣流受限程度明顯減輕，肺功能和活動能力都有顯著提高。李國梁[19]治療慢性阻塞性肺病急性加重期患者90例，在常規西醫治療的基礎上加用小青龍湯能夠獲得更顯著的療效，認為是通過改善呼吸肌功能、調節機體免疫功能、調節炎性反應遞質的釋放等多個環節發揮綜合效應，同時能夠彌補長期使用西藥產生耐藥性、停藥復發等不足。

3.1.4肺源性心臟病肺源性心臟病是由于不同原因的肺動脈高壓而造成的右心結構與功能的改變，是我國呼吸系統的常見疾病，多屬于中醫的“肺脹”范疇。有報道運用加味小青龍治療慢性肺心病急性發作期患者，能夠較好的改善咳嗽、咳痰、喘促、心悸、發紺、水腫等癥狀，且顯著優于僅使用西醫常規治療效果[20]。黃開珍等[21]通過隨機對照臨床研究觀察80例肺心病急性發作患者，在單純的平喘、抗炎、吸氧等西醫治療的基礎上加用小青龍湯可改善患者的呼吸衰竭與心功能情況，提高臨床療效。在西醫治療的基礎上加用小青龍湯對改善患者白細胞介素8、血氧分壓（PaO2）、心輸出量（CO）、用力肺活量（FVC）等指標亦有顯著效果[22]。

3.1.5肺間質纖維化肺間質纖維化是以咳嗽、呼吸困難、胸悶、低氧血癥為主要表現的進行性疾病。辛麗麗等[23]運用小青龍湯溫陽祛寒通絡，以治療肺纖維化取得較好效果。袁成波等[24]認為肺間質纖維化的病機關鍵是肺中虛冷，肺絡痹阻，其成因多是陽氣不足，運用小青龍湯溫肺化飲可獲得較好療效，同時，現代研究表明小青龍湯能夠抗感染、提高免疫力，降低肺間質纖維化的炎性反應，緩解咳喘等癥狀，但要注意劑量適宜，中病即止。

3.2心血管疾病

小青龍湯用于心血管疾病主要針對心力衰竭水停的情況。如葛素娟[25]提出單純運用溫陽利水、潛陽斂降之中藥治療頑固性心力衰竭患者不效時，可能病機關鍵在于素體寒邪內伏或表寒外束，運用小青龍湯加味通陽散寒、扶正托透是可取的思路，臨床上以小青龍湯治療慢性心力衰竭患者30例，隨機對照30例西醫常規治療患者，結果顯示觀察組患者左室舒張末期容積、左心室收縮末期容積均有所降低，而左室射血分數升高，療效優于對照組。西藥治療病態竇房結綜合征時常靠麻黃堿、異丙腎上素、舒喘靈、氨茶堿等來臨時提高心率，姚祖培[26]發現此類藥均有平喘等特點，而中醫認為病態竇房結綜合征多為陽虛陰盛，提出使用小青龍湯治療，8年間先后治療24例患者，效果滿意。

3.3五官科疾病

在中醫理論指導下，諸如過敏性鼻炎、中耳炎、鼻后滴漏綜合征、喉瘖等五官科疾病，從風邪、飲邪等角度入手治療，亦能取效。張安平[27]將小青龍湯加味治療過敏性鼻炎，并以氯雷他定片作為對照，發現使用小青龍湯治療的患者鼻炎發作次數、癥狀體征等都有更顯著的改善。周樺[28]在西醫常規治療的基礎上加用小青龍湯治療鼻后滴漏綜合征，能夠減少鼻腔內分泌物的分泌量，減輕痛苦。王雪峰等[29]認為中耳積液相當于“水飲”的范疇，運用小青龍湯治療分泌性中耳炎患者37例，在使用抗炎、激素治療的基礎上加用辛散的小青龍湯治療后鼓室導抗圖、氣導聽閥狀況都顯著優于對照組。田豐[30]根據中醫“金實則不鳴”的理論，運用小青龍湯加味治療外寒內飲型喉瘖256例，痊愈率可達83.59%。小青龍湯加味治療變應性鼻炎的作用途徑之一可能是通過降低白細胞介素4mRNA的表達，間接降低白細胞介素4水平，從而減輕鼻黏膜變應性炎性反應[31]。

3.4骨科疾病

有臨床報道將小青龍湯用于關節炎、腰痛等骨科疾病取得較好的療效。黃景[32]曾運用小青龍湯治療患者哮喘時，無意中治好患者多年的關節炎，因方中不乏溫通宣散藥物，每將其用于治療寒濕痹證均能取得較好效果。程海樵[33]多年來用小青龍湯化裁治療多例痹證、腰痛患者，皆效果滿意。胡益利[34]用小青龍湯治療痹證，如類風濕性關節炎、坐骨神經痛等，不論是否具有表寒外束證，只要病屬寒飲停滯、留著關節、泛溢經絡，均能獲得很好的療效，且療程短、治療費用低。

3.5其他

還有一些使用小青龍湯的臨床報道，治療思路新穎，值得關注。陳瑯等[35]運用小青龍湯加減聯合德巴金治療兒童原發性癲癇45例，其中小青龍湯作為溫化痰飲的干預用藥，結果表明癲癇發作頻次、持續時間、神經元特異性烯醇化酶（NSE）均有改善。汪家健[36]認為腦梗死后流涎癥多為上焦寒飲，臨床運用小青龍湯治療10例患者效果理想。蔣兆定等[37]運用小青龍湯加減聯合艾迪注射液胸腔注入治療惡性胸腔積液患者，總有效率可達96.9%，胸水量可顯著減少，并有助于提高生命質量。張仁義和蔣燕燕[38]將小青龍湯用于乙型肝炎谷丙轉氨酶（ALT）高的治療，臨床觀察64例患者單純中藥治療30天后，ALT水平均有不同程度的下降，23例HBsAg轉陰。

4小青龍湯方證原意探析

4.1仲景用小青龍湯不囿于表證

張仲景在《傷寒論》與《金匱要略》中共有5處記載小青龍湯，其中《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第40、41條提到“傷寒表不解，心下有水氣”用小青龍湯治療;《金匱要略》中的肺痿肺癰咳嗽上氣篇、痰飲咳嗽篇、婦人雜病篇中共4條原文記載小青龍湯治療肺癰初起、溢飲、支飲、婦人吐涎沫，均未強調“脈浮、惡寒、發熱”等表證的證候存在。可見表證并非使用小青龍湯的必要條件，雜病的治療中使用也十分廣泛。不應囿于書本，認為小青龍湯僅為解表方劑而錯失良方。從方名“小青龍”中也可略知張仲景用意，青龍在中國傳統文化中是四象之一，為東方之神，主司風雨，《成方便讀》云：“以龍為水族，大則可以興云致雨，飛騰于宇宙之間，小則亦能治水驅邪，潛隱于波濤之內耳”[39]。

4.2小青龍湯本為治“飲”要方

小青龍湯重在治飲，而非解表，簡單的將小青龍湯歸為解表劑未能體現其要義。歷代各家對小青龍湯有不同的解讀：《丹溪手鏡》中認為“小青龍行水潤燥”[40];明代《慎齋遺書》將小青龍湯列為治飲方之一：“痰飲由于脾虛、腎弱，若不溫之，水何由散？小青龍湯、溫肺湯、六君子湯、二陳湯加細辛，皆飲證大法也”。喻昌[41]在《醫門法律》中提及：“小青龍一方，世但知為發表之輕劑，全不知其為利小水而設。……《金匱要略》治支飲五方，總不出小青龍一方為加減，取其開通水道，千里不留行耳”。清代徐靈胎所著《蘭臺軌范》為綜合性醫書，其中卷三傷寒六經治法方中僅記載大青龍湯，并特加按語：“載大青龍，何以不載小青龍？蓋小青龍治傷寒不解，心下有水氣之癥，非傷寒正方也”[42]。并將小青龍湯歸入卷四·痰飲方中。《吳鞠通醫案》痰飲篇中記載治寒飲案、咳嗽胃中停水案等多例，均以小青龍湯加減治之。尋仲景之源，參各家醫案，小青龍湯多用于溫化飲邪，而未見拘泥于表證者。

4.3“飲”邪常為病機關鍵

表邪與內飲常常同時存在，難以辨別兩者的因果先后。因肺主一身之表，通調水道，風寒束表，肺失宣降，則水液輸布障礙，聚而為飲。表邪起病急，得之易，去之亦易，而飲邪為濕邪流聚體內所致，濕邪纏綿，病程長，伏于體內，難以根除。

小青龍湯為痰飲咳嗽的第一要方，張仲景曰：飲而兼咳者，但治飲，不必治咳[43]。《臨證指南醫案》·痰飲篇中亦指出：“飲家而咳，當治其飲，不當治咳，今胸滿腹脹，小水不利，當開太陽以導飲逆。小青龍去麻、辛，合越婢”。“《金匱要略》法中，每以通陽滌飲，與世俗僅以肺藥疏降囧異，用小青龍湯減麻辛法”[44]。《時方妙用》有言：“咳嗽癥……總不離乎水飲。金匱以小青龍湯”。又如哮病，痰飲內伏是根本因素，故丹溪有言：“哮喘專主于痰”。可知，外感內飲當以治飲為主，飲邪祛而病愈，無需刻意解表散寒。

從前文的現代臨床研究可知，現代醫學視角下的疾病種類繁多，有些疾病看似毫無關系，如咳嗽、哮喘、慢性心力衰竭、肺心病、過敏性鼻炎、中耳積液、乃至關節炎、癲癇、腦梗死后遺癥等，中醫理論的指導下，抓住“飲邪內停”這一關鍵病機，合理使用小青龍湯治療均能獲得較好的療效。充分說明了中醫治病重在抓病機。

3.4用藥重在蠲飲

3.4.1麻桂之意不只在解表，亦在宣散溫化：麻、桂之類雖為辛溫解表藥，但是，小青龍湯中此類藥的用意不單在于解表，若有表證則解表無疑，若外無表證，為何仍用小青龍湯？麻桂亦可溫化水飲，正如仲景所言“病痰飲者，當以溫藥和之”。麻黃有發汗解表，宣肺平喘，利水消腫之功效，《本草綱目》云：“散目赤腫痛，水腫，風腫”。桂枝辛、溫，能發表解肌，通陽化氣，溫化水飲，諸如苓桂術甘湯、五苓散等方中都運用桂枝溫陽化氣以助行水。故認為麻黃、桂枝等辛溫解表藥的使用目的不單在于解表散寒，而在于能夠宣通化飲。早在《黃帝內經》中就已確立相應的治則治法，《素問·臟氣法時論篇》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也”[45]。認為辛味藥物能夠宣發腠理，通陽利水。辛散之藥也非獨表證才用，如陽和湯中用麻黃以溫通。

3.4.2唯治飲三藥不可去：小青龍湯由幾類藥物組成，麻黃、桂枝為表藥，干姜、細辛、半夏溫化痰飲，芍藥、甘草、五味子為佐藥，益氣和營，以防過耗正氣。《研經言》認為小青龍湯本從桂枝湯而來，其義則在干姜、五味子、細辛三味。陳修園在《醫學三字經》指出：“小青龍湯治一切咳嗽。方中隨寒熱虛實加減，唯細辛、干姜、五味三藥不去”。在《傷寒論》中干姜、五味子確是張仲景用于治療咳嗽的常用藥物，源于小柴胡湯方下：“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”。小青龍為治飲家咳之方，凡用干姜、五味子，與或桂或麻并施者，皆自此出。如苓甘五味姜辛湯、苓桂五味甘草姜辛半夏湯、苓桂五味甘草姜辛半夏杏仁湯、射干麻黃湯等，皆此理也。

綜上所述，小青龍湯在咳喘等肺系疾病、痰飲病中的使用已十分廣泛。通過梳理古今文獻，進一步明晰小青龍湯的適用范圍，從組方用藥的特點入手，結合既往的臨床醫案、醫論、現代研究，我們認為小青龍湯當為治飲的重要方劑，而不限于外感疾病。望本文有助于深化對小青龍湯的認識，提高使用的準確性，以提高臨床療效。

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（2018-03-04收稿責任編輯：楊覺雄）