加強(qiáng)病案質(zhì)控健全病案管理的探討

劉瓊

摘 要：通過(guò)建立完善的醫(yī)療記錄的全過(guò)程質(zhì)量控制系統(tǒng)，嚴(yán)控醫(yī)療記錄形成的整個(gè)過(guò)程，如運(yùn)行病案、出院病案、終末病案。通過(guò)一系列獎(jiǎng)懲和持續(xù)改進(jìn)措施，從“最終質(zhì)量控制”到“全過(guò)程，多環(huán)節(jié)，多層次的動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制”形式轉(zhuǎn)變，病案的質(zhì)量控制，不斷提高病案質(zhì)量。為醫(yī)療質(zhì)量和安全提供保障。

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)控;病案檔案;措施意見(jiàn);分檔病案

病案是患者身體狀況的最后反饋，通過(guò)病案能夠形成對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的最好檢驗(yàn)，因此為醫(yī)療水平衡量的關(guān)鍵指標(biāo)。質(zhì)量控制的關(guān)鍵是質(zhì)量，即，突出了科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)的醫(yī)療記錄的重點(diǎn)。在實(shí)施“終末質(zhì)量監(jiān)控”病案質(zhì)量控制全過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)病案管控多層次的動(dòng)態(tài)把控可以提升病案管控整體質(zhì)量、醫(yī)療水平，從我院實(shí)施病案質(zhì)量管控醫(yī)療，取得較好的應(yīng)用效果，具體內(nèi)容方法作如下介紹。

一、提升醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)

1.人文及法律法規(guī)培訓(xùn)

通過(guò)自我提升、部門(mén)組織學(xué)習(xí)等多種途徑展開(kāi)培訓(xùn)，研討會(huì)上，有專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)教學(xué)，參與者包括醫(yī)務(wù)人員及記錄管理人員等，對(duì)經(jīng)驗(yàn)尚缺乏的各住院醫(yī)師進(jìn)行針對(duì)性教育，對(duì)新招人員及年輕員工著重于專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)素養(yǎng)培訓(xùn)，通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的方式，進(jìn)行教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)能夠提升專(zhuān)業(yè)素質(zhì)、文化素質(zhì)，深化學(xué)員法律法規(guī)意識(shí)，增強(qiáng)法律行為規(guī)范，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)素質(zhì)改善。

2.專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)

病案書(shū)寫(xiě)是需要長(zhǎng)時(shí)間培訓(xùn)強(qiáng)化的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)提升醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，因此醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)當(dāng)注重自身專(zhuān)業(yè)水平的加強(qiáng)，同時(shí)應(yīng)該注重邊緣學(xué)科的學(xué)習(xí)，提升其他專(zhuān)業(yè)綜合素養(yǎng)，從而形成自身專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化技術(shù)水準(zhǔn)。病案書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范應(yīng)同時(shí)強(qiáng)化研究，提升對(duì)于醫(yī)療核心制度及核心系統(tǒng)的保證，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人員及患者之間的交流，提升醫(yī)療記錄的存儲(chǔ)、傳輸、復(fù)制保持效率。應(yīng)用職前教育，新員工培訓(xùn)等多種形式，大力提升專(zhuān)業(yè)技術(shù)和病案質(zhì)量，改善整體控制水平。

3.加強(qiáng)病案管理人員教育

基于提升素質(zhì)水平的發(fā)展要求，對(duì)病案管理專(zhuān)業(yè)人才、醫(yī)療與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)知識(shí)、病案的安全知識(shí)、法律法規(guī)、責(zé)任和教育的專(zhuān)業(yè)、精神意義上的基本知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，提高病案質(zhì)量管理，深化對(duì)于病案管理重要性的認(rèn)知，高度重視病案管理、積極學(xué)習(xí)新知識(shí)，發(fā)現(xiàn)病案管理的新方法，逐步規(guī)范病案的收集，整理、分類(lèi)、編號(hào)、存檔、存放等部分內(nèi)容，提高病案質(zhì)量管理。

二、建立健全病案全程質(zhì)控體系

病案質(zhì)量管理體系實(shí)施全過(guò)程管理，建立病案質(zhì)量控制委員會(huì)，形成病案質(zhì)量控制系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療記錄的全過(guò)程有效監(jiān)控。質(zhì)量控制水平由病案書(shū)寫(xiě)主管住院醫(yī)師自主性實(shí)施病案質(zhì)量查閱，對(duì)初級(jí)醫(yī)生進(jìn)行審核檢評(píng)后簽字指導(dǎo)，由科室管理人員及護(hù)士責(zé)任人，實(shí)施出科前質(zhì)量控制，完成醫(yī)院病案質(zhì)量控制并向前副主任醫(yī)師匯報(bào)。通過(guò)質(zhì)量控制人員的病案管理和質(zhì)量控制，實(shí)行3級(jí)質(zhì)量控制，由負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)部門(mén)人員對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療記錄管理。注重醫(yī)療記錄的完整性，查看是否有缺頁(yè)或項(xiàng)目不規(guī)范，對(duì)質(zhì)控的最終結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。

三、運(yùn)行病案質(zhì)控

質(zhì)量控制的重點(diǎn)包括：（1）保證患者信息及病案一致，保證基本信息的準(zhǔn)確性。（2）病案書(shū)寫(xiě)及時(shí)，病案的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括醫(yī)院的病程記錄、每日記錄以及三級(jí)醫(yī)生的檢查記錄，完成醫(yī)院課程咨詢(xún)，根據(jù)術(shù)前討論、手術(shù)記錄結(jié)果形成案件搶救的標(biāo)準(zhǔn)記錄，完成醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)記錄、死亡記錄。（3）病房檢查諸如醫(yī)療記錄的核心系統(tǒng)的實(shí)施例。（4）醫(yī)患溝通和知情同意書(shū)、及時(shí)性和合理性。

（5）治療過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)格保證其合法性及操作的規(guī)范，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)術(shù)前討論、術(shù)前麻醉及隨訪(fǎng)等方面的內(nèi)容記錄，對(duì)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行審評(píng)，對(duì)操作的記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)。（6）保證醫(yī)囑、病案及檢驗(yàn)報(bào)告等記錄形成一致性，同時(shí)對(duì)病案人員的書(shū)寫(xiě)資格實(shí)習(xí)生以及執(zhí)業(yè)人員的從業(yè)資格進(jìn)行檢查。（7）通過(guò)中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、中國(guó)醫(yī)藥科技與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)等，進(jìn)行理論以及處方的分析，對(duì)問(wèn)題內(nèi)容形成及時(shí)報(bào)告、將錯(cuò)誤盡早改正，使缺陷在初始階段消滅。

1.確定重點(diǎn)

要加強(qiáng)關(guān)鍵時(shí)期人群的監(jiān)測(cè)，包括產(chǎn)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)、兒科的血液透析等。在關(guān)鍵時(shí)期，包括節(jié)假日（如春節(jié)）周末提高關(guān)注程度，重點(diǎn)群體涵蓋重癥監(jiān)護(hù)，如果出現(xiàn)復(fù)雜的情況，應(yīng)著手進(jìn)行應(yīng)急處理，再次實(shí)施手術(shù)，對(duì)剖宮產(chǎn)、新生兒，進(jìn)行血液透析。

2.特殊病案管理

如果出現(xiàn)患者死亡，或有緊急外傷及中毒患者，易產(chǎn)生糾紛或爭(zhēng)議的臨床病人，以及在醫(yī)院的時(shí)候，因多種因素影響，住院時(shí)間少于24小時(shí)或少于6小時(shí)者，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)于有特殊登記的有關(guān)部門(mén)，并根據(jù)規(guī)定實(shí)施救援方案的質(zhì)量管控，嚴(yán)格對(duì)死亡記錄、死亡病例等進(jìn)行討論，在對(duì)緊急傷害或患者中毒治療過(guò)程中，做好和衛(wèi)生、公安、民政部門(mén)的溝通，并如實(shí)記錄，對(duì)于具有爭(zhēng)議的臨床監(jiān)測(cè)患者病案，特別是有時(shí)效性和病案書(shū)寫(xiě)，確保醫(yī)生及患者能夠良好愉快溝通，同時(shí)保證溝通的公平性，對(duì)知情有效性也應(yīng)該保證。

3.依法管理病案嚴(yán)格審查

沒(méi)有醫(yī)療資格者，包括新招人員，進(jìn)修醫(yī)生新調(diào)入者等，不能自行進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，不能書(shū)寫(xiě)醫(yī)院的入院記錄，值班人員不能單獨(dú)工作，對(duì)于外科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)認(rèn)證嚴(yán)加把控，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理體系，妥善實(shí)行簽約相關(guān)制度，負(fù)責(zé)執(zhí)行簽字的制定，以“誰(shuí)溝通，誰(shuí)說(shuō)話(huà)，誰(shuí)管理，誰(shuí)簽字”為原則，保證簽名的有效性，在進(jìn)行醫(yī)患溝通記錄過(guò)程中，確保各類(lèi)通知認(rèn)證的合理性與合法性。

提升整體流程的有效性，在住院時(shí)，患者應(yīng)保證清潔完整的醫(yī)療記錄，確保其可以應(yīng)用，防止損壞造成損失。除了從事醫(yī)療活動(dòng)和質(zhì)量監(jiān)督的醫(yī)務(wù)人員，其他任何單位和個(gè)人不能獲得醫(yī)療記錄，在實(shí)施患者的專(zhuān)科治療以及他科檢查過(guò)程中，由科室醫(yī)生在患者轉(zhuǎn)出后簽字，同時(shí)把檔案送到病案室完成歸檔處理。

四、出院病案質(zhì)控

1.規(guī)范醫(yī)療記錄

作為病案核心關(guān)鍵內(nèi)容，病案首頁(yè)填寫(xiě)有重要意義，在病案信息中是最重要的組成內(nèi)容，也是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院管理的原始信息。完整的質(zhì)量對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有重要影響，應(yīng)具有真實(shí)性和完整性、準(zhǔn)確性等特性。患者病案首頁(yè)的質(zhì)量控制主要包括：基本信息是一致的，合理的醫(yī)療記錄內(nèi)容完整。頁(yè)面是否完整、是否缺乏必要手續(xù)和資質(zhì)不足、格式是否正確、是否簽名規(guī)范、是否涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目、新農(nóng)合作手續(xù)有無(wú)等，都是需要著重關(guān)注的問(wèn)題項(xiàng)目。

2.院記錄的質(zhì)量控制

出院記錄是醫(yī)院“微型”記錄數(shù)據(jù)，是患者在醫(yī)院處理過(guò)程中的概要，是診斷患者的治療、康復(fù)和轉(zhuǎn)診的重要證據(jù)支持。出院記錄必須完整，重要的癥狀體征數(shù)據(jù)和不能丟失，病理報(bào)告內(nèi)容必須明確記錄，包括后續(xù)的日期和目等內(nèi)容，將醫(yī)院的記錄簽字優(yōu)化之后對(duì)出院指導(dǎo)包括藥物的指導(dǎo)、使用詳情、恢復(fù)狀況明晰，診斷、康復(fù)，病情變化處理以及注意事項(xiàng)等。

五、終末病案質(zhì)控

1.明確質(zhì)控重點(diǎn)

建立和完善醫(yī)療記錄收集保存復(fù)印等制度系統(tǒng)，包括接收歸檔監(jiān)督，對(duì)及時(shí)性把控、歸檔、整理、編碼、輸入、存儲(chǔ)，庫(kù)后正式檢查病案，嚴(yán)防疏漏和不足，確保醫(yī)療記錄的完整性，并及時(shí)歸檔。重視保護(hù)和管理的病案，確保了科學(xué)的分類(lèi)，完整規(guī)范，管理有序，有特殊性的病案要保存為特殊的醫(yī)療記錄，單獨(dú)核算同時(shí)嚴(yán)控關(guān)鍵質(zhì)量。

2.病案檔案的安全管理

病案檔案的安全管理，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療記錄的出借和復(fù)制相關(guān)規(guī)范，防止丟失和改造，為病案的安全性提供保證。存檔的醫(yī)療記錄不能借給病案室。特殊情況需要在完成醫(yī)院存檔的醫(yī)療記錄出借批準(zhǔn)后，病歷人員必須保證病歷真實(shí)、完整，并在規(guī)范時(shí)間內(nèi)將病案返回。檔案室人員必須在醫(yī)院病歷返還后，檢查是否有頁(yè)面錯(cuò)誤，同時(shí)規(guī)定嚴(yán)格遵守準(zhǔn)則以確保沒(méi)有任何偽造篡改現(xiàn)象。實(shí)習(xí)生不能借病歷，國(guó)家的公務(wù)部門(mén)借閱時(shí)，需要病歷復(fù)印件、履行手續(xù)進(jìn)行檢查和醫(yī)療記錄的審批。

3.落實(shí)獎(jiǎng)懲，持續(xù)改進(jìn)

實(shí)施獎(jiǎng)懲，不斷提高和完善病案質(zhì)量獎(jiǎng)罰體制，并按照評(píng)定規(guī)定評(píng)估醫(yī)院病案量及病案的質(zhì)量，實(shí)施優(yōu)秀病案評(píng)價(jià)活動(dòng)，對(duì)病案的質(zhì)量展示。獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀的記錄員，對(duì)于重大缺陷暴露的病案公示，充分反映核心醫(yī)療制度，從部門(mén)會(huì)計(jì)、職稱(chēng)評(píng)定以及醫(yī)療記錄等多層次，評(píng)價(jià)反饋病案質(zhì)量控制的結(jié)果。

六、小結(jié)

通過(guò)實(shí)施病案質(zhì)量控制，形成全程防范的體系，將處于萌芽狀態(tài)的錯(cuò)誤和缺陷消滅，使病案質(zhì)量管控水平得到提高，從而確保最終病案質(zhì)量，有效的醫(yī)療記錄形成的質(zhì)量控制的全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)了由“終端的質(zhì)量控制到病案質(zhì)量監(jiān)控”，將管控質(zhì)量不斷提升，減少醫(yī)療糾紛，為醫(yī)療安全提供保障，促進(jìn)醫(yī)療水平的提升。

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